公立医院药品集中采购的现在与未来
┃ 来源：中国医疗保险
2015年以来，公立医院药品集中采购进入了新阶段，改革出现了很多新形式，也产生了一些新问题。公立医院药品集中采购的现状如何？又将如何发展？在4月27日由《中国医疗保险》杂志社主办的第五期青年药政论坛上，中国药科大学国际医药商学院副院长常峰教授，对上述问题进行了系统分析，与我们分享了他的研究成果。
一
背景与政策文件梳理
2015年以来，在药品集中采购方面，有3个比较重要的文件值得注意：
1、2015年2月国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（7号文），这是药品采购的总指导性的文件；
2、2015年6月卫计委发布《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（70号文），这个文件是对7号文的细化，规定了各省实际落实药品集中采购的基础和框架，要求各省在2015年完成省级的集中采购；
两个文件的主要内容变化如下图：
3、今年2月国务院办公厅发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（13号文），主要是关于药品全流程的管控和顶层设计。13号文和7号文级别一样，都是国办发文，根据7号文和70号文的关系来推断，今后应该还会有一个落实13号文的文件下发。
在13号文当中，有6个方面与药品集中采购相关：落实分类采购，提高医疗机构在药品集中采购中的参与度，鼓励跨区域和专科医院联合采购，允许联合带量、带预算采购，完善国家药品价格谈判机制，完善药品采购数据共享机制。
通过对这三条文件进行对比，我们可以看出一些细微的文字差别，这些小变化恰恰反映了政策倾向的变化，为我们研究未来发展趋势提供了方向。
二
公立医院药品集中采购现状
早在2015年之前，原来大家比较熟知的“药品招标”这个概念开始渐渐被淡化，取而代之的是“集中采购”。究其原因，是因为“招标”只是“集中采购”的一种形式，单用“招标”一词来指代所有集中采购肯定是不准确的。
现有的药品采购模式主要有6种：
公开招标采购
即在省药品采购平台进行统一的招标采购。这种模式是最早开始的，也是最广泛的，也应该是采购金额最大的，安徽、湖北、广西、四川等大多数省份都采用这种模式。
2
广东公共资源交易平台结合第三方电子交易模式
这种模式规定除中药饮片外，全部药品交易根据品种类别分别采用竞价、议价、谈判和直接挂网采购等不同的交易方式：
竞价交易——基本药物、医保目录品种；
议价交易——独家药品（含报价后独家）、非医保目录药品及无入市价药品、临床必需且采购困难目录药品、管制药品；
直接挂网采购——低价药品、妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液；
国家谈判药品&定点生产药品——医疗机构按照谈判价格或国家确定价格通过交易平台交易，无需议价。
这种模式设定了入市价，来限制竞标企业报价：①报价不得高于本品规的入市价及报名生效的同组品规入市价平均值；②无入市价的品种由生产企业提供财政部公布的企业会计准则核算的成本并报价。
入市价有4种确定方法：
竞价品种——同生产企业同一品规取全国最低5个省中标价的平均值与广东省上一年度最新入市价两者之间低值作为入市价；
议价品种——取全国最低3个省中标价的平均值与广东省上一年度最新入市价两者之间低值作为入市价；
直接挂网品种——低价药：根据日均费用标准计算入市价；妇、急、基础输液：同议价品种；
其他品种：定点生产和谈判药品：取国家规定价格和谈判价；管制药品：最高零售价格倒扣顺加差率；临床必需且采购困难药品：不设入市价。
3
重庆药交所模式
这种模式没有很多招标色彩，它实际上是一个交易平台，提供一个大家交易的市场，进行药品分类采购。
①部分临床必需的短缺药品：实行医保集中带量采购；
②常用低价药品：实行分批挂网、分步到位，以避免出现短时间价格大幅上涨情况。医保支付限额按调整后的挂网价制定，限额结算，并根据低价药分批挂网进度同步实施；
③临床用量大、采购金额高的药品：根据其在其他省（区、市）实际购销价（中标价）和上一年度重庆药品交易所成交均价情况确定医保支付标准或限额，由医院自主竞价、议价采购。医院采购价低于医保支付标准的部分奖励给医院，高于的部分由医院承担，提高医院议价动力和采购低价药积极性。
4
跨区域联合采购
跨区域联合采购主要有三明的采购联盟和各种医联体。但是要注意，如果以地级市为一个医联体的机构的话，从本质意义上来讲，它还有可能是一个具有行政色彩的组织。
7号文表示，要“鼓励跨区域的省际的联合采购”。严格来说，三明采购联盟是否符合这一条件是值得推敲的。因为它不是以省级为单位进行联合，而是8省的15个地级市和28个区县之间的联合。
13号文强调，“提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”，因此医联体应该以医院为中心，是一种商业行为，而不应该是以行政单位的地域为中心的行政管制，甚至是变相的行政审批，如果在联合采购的过程中，行政部门还要指定厂家、指定配送，难免就会有滥用行政权力的嫌疑。
5
GPO采购模式
GPO（Group Purchasing Organization）采购，发源于美国，意为通过药品集中采购组织来进行药品采购。美国的GPO可能由几家医院发起成立的，也可能完全没有医院参与，它只是一个中介机构，会员机构自愿参与，是一种自由竞争组织。它本身不采购，只负责协商联系，收集会员采购需求之后，发布招标公告，由供货商竞标，会员可向得标者采购或利用GPO协商的结果与供货商谈判。
我国有两个地方实行了GPO采购模式，一个是上海，一个是深圳。
上海的5家三级公立医院和徐汇区、普陀区等6个区的医疗机构组成上海公立医疗机构药品集团采购联盟，实际上只是以医保为主导的少量几个品种的采购，它和美国的“原版”GPO并不一样，但如果要说是“集团采购”是没问题的。主要内容如下图：
深圳的GPO和美国的GPO区别更大：
①只允许一家集团采购组织(经遴选为全药网药业)提供药品集团采购服务；
②限定深圳市公立医院、药品生产企业使用全药网药业提供的服务：限定深圳市所有公立医院只能通过全药网药业采购；变相限定药企只能通过全药网药业向深圳市公立医院销售目录内药品；
③限定药品配送企业由全药网药业指定。
深圳的GPO因为涉嫌滥用行政权力滥用行政权力排除、限制竞争的问题，在今年4月7日，因为违反《反垄断法》和《国务院关于在市场体系建设中建立公平竞争审查制度的意见》，而被发改委通告点名，进行整改。
整改措施围绕“自主权”三个字展开：
①确保公立医院药品采购自主权。对药品采购平台的选择不作强制性限制，允许公立医院自主选择委托现有集团采购组织（即全药网药业）或在省平台采购；
②确保选择药品配送企业自主权。药品配送企业不再由药品集团采购组织单方指定；
③确保药品生产企业自主权。允许生产企业自主选择现有集团采购组织或其他采购平台向深圳市公立医院销售目录内药品。
6
与医保相结合的采购模式（福建模式）
福建在医保支付改革的基础上进行新一轮药品采购，今年2月开始省级阳光采购，3月医保支付标准出炉，是国内较早进行进行医保支付改革实践的省份。
福建模式的采购目录分为非竞争性目录和竞争性目录：
非竞争性目录以第九标目录为基础，原研药品、通过FDA认证且在欧美有销售的仿制药、通过仿制药一致性评价和独家生产（报名）的药品，都有具体的审核认定标准；
竞争性目录为除非竞争性目录以外的药品。
医保结算规则也根据这两个目录确定标准：
非竞争性医保药品，医疗机构销售价格不高于最高销售限价，超出结算部分由患者自付。例如，某医保药品，最高销售限价100元，医保支付结算价60元：
若医院卖给患者100元，则差额40元由患者自付；
对于竞争性药品来说，竞争性医保药品，医疗机构按医保支付结算价销售，竞争性非医保药品，医疗机构销售价格不高于最高销售限价。药品采购价与销售价之间的差额，归医疗机构。例如，某医保药品，医保支付结算价100元，则医院卖给患者100元，若医院采购价60元，则差额40元归医疗机构，相当于医疗机构从中赚了40元；如果某非医保药品，最高销售限价100元，若医院采购价120元，则20元由医疗机构承担，也就是说医疗机构亏了20元。
福建模式已经淡化了招标，以医保支付标准为基础进行药品采购。根据我们上面的分析，可以看出来，医院有合理合法的渠道去赚取药品进价和医保支付价之间的差价，可以公开获得这部分利润，医疗机构也有动力去执行，制度设计的机制是有优势的。
但是相应的问题也存在，就是可能会在某些情况下，加重患者负担。上图中画红框的部分，假设某非竞争性、独家、治疗性、一般性西药，最高销售限价为100元，则医保支付结算价为70元。若医院销售价100元，则30元（100-70）由患者自付。
药品医保支付结算价由医保基金和参保个人按报销比例分担，假设个人分担比例为20%，则：患者实质上负担为：30+70*20%=44元，而原来只需要20元，实际上是贵了22元。
三
公立医院药品集中采购趋势
实行招标采购的地区和药品越来越少
药品市场是复杂的，不同的药品的市场结构不同，药品之间的替代性不同，竞争的方式和激烈程度也存在差异。而且，经过多年的价格管理和招标采购，药品的价格的“虚高”与“实低”并存。药品采购面临的问题不仅是降价问题，还有供应保障的问题。因此，需要针对不同情况进行分类管理。13号文在7号文的基础上进一步延续了分类采购思想，这种趋势将越来越明显。
2
多种形式的药品采购模式并存
联合采购、医联体采购、GPO采购等多种采购模式，有其自身的优势，更容易实现“量价挂钩”，从而降低价格；一定程度上减轻了药品分组、质量分层的压力；更容易实现规范化、区域联合、数据共享；提高医疗机构参与度。
所以，在未来可以肯定的是，医院的集中参与度要提高，更多的医联体采购机制将会出现，联合采购、医联体采购、GPO采购（不一定是上海或者深圳的形式）等将成为新的趋势。
国家的政策也相应进行了改变，通过对比，我们就能发现，文件的遣词造句中也印证了这种趋势：
关于联合采购，对比7号文和13号文，我们发现少了“省际”两个引发歧义的字，这一改变明确了三明采购联盟是符合国家采购文件要求的，它显示了国家对于各种形式药品采购模式的改革探索的支持。
3
带量、带预算采购范围将扩大
这方面文件政策已经提到了，但是具体做法仍有待探索，比如可以通过医联体实现带量、带预算采购。
实际上政府主导的采购也是可以实现带量采购，典型的模式就是香港的医政医管局，行政部门带量，保证一定会采购到这个量的70%。如果医院没采购这么多，医政医管就负责买到70%，形成对企业的保护。
4
医保支付标准与采购相结合的模式将逐渐扩大范围
随着仿制药一致性评价的进行，医保支付标准对药品采购的约束作用、影响越来越明显；而一旦招标采购逐渐变少，药品价格缺少了必要的参照系，分布就会更加离散，这时候医保支付标准就起到关键的约束价格的作用，各地必将逐渐探索医保支付方式改革、标准制定，用于约束采购价格。
除了福建之外，广东也即将实行医保支付标准与采购相结合，3月28日，广东省发布《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》，明确：加强医保经办管理职能：在省社会保险基金管理局加挂省医保基金管理中心牌子，整合并承担药品集中采购管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判等职能。
5
国家药品谈判扩大范围，且由医保部门主导
4月14日，人社部公布了44个医保药品目录的谈判药品范围，包括20种国产药品、24种进口药品；近日，人社部新闻发言人卢爱红在今年第一季度新闻发布会上表示，要力争上半年完成药品谈判，与地方乙类目录的调整进度做好衔接。在医保谈判的支付价格基础上是否还要进一步进行采购谈判或议价，我们不妨拭目以待。
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