公立医院去行政化：医保支付改革的制度基础
┃ 来源：中国医疗保险
中国医改的重中之重在于公共契约模式的形成，即通过医保支付制度改革，在医保机构和医疗机构之间建立医药服务战略性购买的新关系。这一模式的形成，有赖于公立医院的去行政化，尤其是人力资源管理的市场化、价格管制的解除和药品购销体系的重构。
自2009年算起，中国新医改已经走过了八年，可是其进展却依然不容乐观。总体来说，需求侧的医改有所进展，基本医疗保障体系的覆盖面基本上扩及全民，医保支付水平也有所提高，其主要困难之处，一是医保碎片化，二是医保支付制度改革举步维艰。与之相比，医疗供给侧的改革，尤其是公立医院改革，却始终裹足不前。供给侧改革的迟滞或歧出，对需求侧改革也有负面的影响，这一点集中体现在，公立医院去行政化改革的步履蹒跚构成了医保支付改革的制度性障碍。
在深入分析公立医院改革与医保支付改革的关系之前，我们需要对中国新医改的框架给出一个整体性的描绘，方能明了公立医院改革与医保支付改革在其中的定位。
一、走向公共契约模式：
医保支付改革的核心
医改是一个世界性难题，这句话在中国已经成为一句套话。以喋喋不休的方式强调医改的复杂性，自然不利于在永远复杂的现实世界中抓住主要矛盾。实际上，唯有简化，才能帮助我们斩断乱麻。简言之，中国新医改的支柱有三：
( 1 ) 走向全民医疗保险或全民健康保险：让医保机构代表参保者成为医药服务的主要付费者，而百姓在看病治病时只需支付医药费用的一小部分；
（2）建立公共契约模式（public contracting model）：推进医保支付改革，让医保机构代表参保者以集团购买的方式向医药服务提供者支付费用；
（3）医疗供给侧走向多元竞争：医疗机构呈现多样化的格局，而其中的公立医院通过去行政化改革走向法人化，与其他类型的医疗机构成为平等的市场主体，一起竞争来自医保机构的支付。
走向全民医保在分散民众医药费用风险和建构第三方支付体系这两方面的重要性，在2005-2007年间曾引起医疗政策学界的一番讨论，之后便成为新医改中难得的共识之一。
当然，医保体系的制度选择，尤其是在社会医疗保险（social health insurance, SHI）、全民健康保险（national health insurance, NHI）和全民公费医疗（national health service, NHS）之间的选择，直到今天依然是值得探讨的话题。限于主题和篇幅，本文对此不拟论述。
无论医保体系如何选择，医疗需求侧与供给侧之间，必须通过市场机制而不是行政机制连接起来，这是全球性医改难题中并不难辨识的一条红线。值得注意的是，在国内普遍流行一种误解，或者更准确地说是一种陈见，即认为全民公费医疗体系由行政机制主导，卫生行政部门一手托两家，既主管医保筹资与拨款，也主管医疗服务提供。
然而，在国际上，事实并非如此。无论是英国还是瑞典，全民公费医疗体系都通过购买-提供分离（purchase-provision split）的改革，在支付方（payers）和提供方（providers）之间建立了公共契约模式，从而走上了市场化之路。
这就是说，无论是在社会医疗保险、全民健康保险还是在全民公费医疗体制中，公共（或准公共）医保机构同医疗机构都建立起一种新型的契约化服务购买机制。在国际学术界，这种新型的市场机制被称为“公共竞争模式”（public competition model），由这种市场机制发挥基础性作用的体制，则被概述为“有计划的市场”（planned market）或“有管理的市场”（managed market）。
对此，早在1992年经济合作与发展组织（OECD）发表了一份研究7国医疗体制改革的报告，提出了一套根据筹资模式与支付方式不同构造出来的医疗体制类型学，其中由公共医保机构主导购买医疗服务的模式被称为“公共契约模式”（public contract model），而由商业医疗保险购买医疗服务的模式则被称为“自愿契约模式”（见表1）。在发达国家以及相当一部分推进了全民医保的发展中国家当中，公共契约模式占据主导性，而美国则是自愿契约模式、公共契约模式和自愿集成模式的组合。
对于中国的新医改来说，建立公共契约模式具有战略意义，其核心就是医保支付制度改革。医保支付改革，又称医保付费改革（provider payment reforms），绝非一项技术性的改革措施，而是“建机制”的核心内容，其要旨就是在医药服务付费者与医药服务提供者之间建立一个全新的市场机制，其特征是从单项购买转型为集团购买医药服务。
国际文献常常使用“战略性购买”（strategic purchasing）这个字眼来表达集团购买这个意思。世界银行的一组专家团队在2007年发表的一部报告集，对世界各国所采用的各种新型战略性购买模式进行了深入的研究，认定只要把购买机制的细节设计妥当，完全有望达到以“私性的手段”（private means）达致“公共的目的”（public ends）。用中国公共政策界熟悉的语言来说，就是充分发挥市场机制的作用以实现公益性。
战略性购买的核心，是以多元支付方式的新组合代替按项目付费的旧主导。新的支付方式有很多种，看起来五花八门，但其共同点有二：其一是医保机构对医疗机构采取所谓“预付制”（prospective payment system），有别于按项目付费的“后付制”；其二是医保机构对医疗机构采取集团购买的行为，采用各种打包付费的机制，只不过在不同的新付费方式中打包付费标准所依据的人群不一而已。
医保付费改革是国际大趋势。发达国家和地区无一例外，均已大幅度推进医保付费改革。中国的新医改绝不可能自外于国际大趋势。医保付费改革是中国新医改的重中之重。
医保支付改革的重点有三：一是医保支付预算与决算的公开透明，这需要建立全民医保的公共预算制度；二是医保机构与医疗机构谈判机制的制度化，让两者变成真正的市场主体；三是重构医疗机构激励机制，即搞对游戏规则（getting institutions right），使医疗机构能在提供高性价比的服务中获取高收益。
无论是按人头付费、按病种付费（单病种付费或按疾病诊断组付费）、按床日付费还是总额控制，其基本原理从学术上看源自“标尺竞争理论”（yardstick competition theory）。这是一种有关政府购买和价格管制的理论，由著名经济学家安德烈·施莱佛（Andrei Shleifer）提出，即要旨是政府设立平均支付标准（即价格），向供方购买公共服务，平均支付标准依照同类型服务提供的平均成本测算，服务提供的品质依照同类型服务的平均标准加以监管。
医保支付改革的要害，简言之，就是打包付费，即医保机构就一个具有一定规模的参保者人群，就健康服务或医疗服务，与医疗机构谈判确定一个支付标准（俗称“一口价”）。对于医疗机构来说，一旦契约达成之后，超支自理，结余归己。换言之，医疗机构唯有通过降低非人力成本，使用性价比最高的服务路径，包括药品与耗材，才能从“结余归己”中实现自己人力支出的最大化，即提高医务人员的薪酬水平。唯有如此，医疗机构也好，医务人员也罢，才有竭力为参保者提供高性价比服务的积极性。由此，医疗服务领域因医患之间信息不对称而导致的激励问题才能得到解决。
二、制度互补性：
医保支付改革与医疗供方改革的协同性
制度之间具有互补性、嵌入性和协同性。医保支付改革不可能单兵突进，其在现实世界中得到落实，需要医疗供给侧的制度改革，其核心就在于医疗服务体系打破垄断，走向多元竞争的格局。要达成这一格局，一方面需要民营医疗机构的大力发展，另一方面需要公立医疗机构的制度变革，而后者的核心在于公立医院去行政化，落实其独立法人地位。
我国，公立医疗机构，尤其是公立医院，在各地的医疗服务市场上占据主导甚至垄断地位。尽管从机构数量来看，公立医院自2006年以来就不足医院总数的一半，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平。由于集中了大量医疗资源，尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源，公立医院的服务能力同一般的民营医院相比自然要高一些，因此公立医院在医疗服务市场上的占有率自然也就相当高。
民营医院尽管数量不少，但总体来说，其规模小、人才少，在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。医疗服务体系由公立医院所主宰的格局，在经历了长达八年的新医改之后，依然没有实质性的改变。因此，中国新医改中的供给侧改革的重点在于公立医院的改革。
当今中国的公立医院，都处于一种“行政型市场化”或“行政性商业化”的组织和制度模式之中。说其具有“市场化”或“商业化”的特征，是因为公立医院日常运营的主要收入来源是收费，在官方统计上被称为“业务收入”。在公立医院总收入中，业务收入的占比非常高；与此相对照，政府拨款或补贴已经无足轻重了。
公立医院的运营依赖于收费，看起来都走上了市场化的道路。很多国人的确如此认为，并由此认为公立医院“社会公益性淡化”的主要根源就在于市场化。然而，如果认为中国的公立医院已经真正走上了市场化的道路，那就大错而特错了。其实，这一“市场化”，是受到行政化体制严重制约和扭曲的“市场化”。
说其具有“行政型”的特征，是因为公立医院的“市场化”运行，方方面面都受到行政性协调机制的制约，其实是“伪市场化”。这是一种行政型的市场化。公立医院并未变成真正的市场主体，也不是真正的独立法人。无论是在人财物各方面，公立医院都无法就资源配置做出独立的决策，其法人代表自然也就无法为其行为的后果独立承担民事和刑事责任。涉及到重大资源配置的战略决策，以及诸多日常性的管理决策，都由诸多政府部门来承担。
诸多政府部门对公立医院的干预，并不限于基于规则进行奖惩的监管行为，而是经常参与到公立医院的管理决策之中。对公立医院日常管理行为及其后果的关注和参与，甚至都体现在中国政府关于公立医院改革的指导意见之中。
中国公立医院行政型市场化的变革之路有两条：其一是伴随着去市场化的再行政化，即涉及到资源配置的各项权力由各政府部门转移到卫生行政部门手中，从而使现行的分散型行政化转变为新的集中型行政化的制度格局；其二是伴随着进一步市场化的去行政化，让公立医院成为真正的独立法人，并在全民医疗保险所引致的医疗服务购买行为大转型的市场环境下，自主地选择适宜自身情况的竞争策略。
再行政化的思路，就是将公立医院中所有资源配置的权力集中在卫生行政部门手中，具体而言包括：
1、卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”，即公立医院将全部收入都上缴，然后主管部门对其下属实施全额预算管理。
2、卫生行政部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管公立医院的所有人员编制。
3、卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。
4、在医疗服务、耗材和药品的价格制定上，都由卫生行政部门全权负责。
事实上，众多政府部门对于卫生部门在新医改过程中扩充自身权力范围的努力，普遍抱持不以为然的态度。当然，众多政府部门对于现在掌握在自己手中的权力，例如基础建设审批权、编制管理权、价格管制权等，也都紧握不放。因此，上述再行政化的变革思路，实际上不大可能变为现实。尽管再行政化思路在很多地方没有实现，但其很多内容，例如药品与耗材上的集中招标采购、编制管理、价格管制等，却又体现在中央及各地医改的很多政策文件之中，以及各地的具体实践当中。
去行政化的思路，就是彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予真正的独立法人地位，因此，去行政化也即法人化，具体改革路径如下：
1、完善法人治理结构：公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能。
2、建立政府购买服务的新机制：公共财政通过购买服务，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。
3、推进人事制度改革：全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。
4、推进价格管制改革：解除不必要的价格管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。
所谓“去行政化”，即推动公共服务的主办者与监管者分开，也就是“管办分开”，很早就成为整个事业单位体系改革的核心原则之一，而公立医院改革的原则也不例外。2009年的“国家新医改方案”尽管重申了“政事分开、管办分开”的原则，尽管也提出要落实公立医院的独立法人地位，但没有明确给出“去行政化”这一提法。这一点在2013年党的十八届三中全会上取得了突破，其决议明确指出：“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化”。
在法人化的制度环境中，所有公立医院同卫生行政部门脱离行政关系，解除上下级隶属关系。公立医院成为完整意义上的独立法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等，独立承担所有法律（民事和刑事）责任。现有公立医院的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而没有行政级别的高低上下之分。卫生行政部门从绝大多数公立医院的行政主管，转变为超越于各类医疗机构之上的监管者。
公立医院的法人化，表面上是改变了医院的组织和制度结构，但根本上是改变了政府与公立医院的关系。
然而，在实践中，管办分开原则和去行政化精神的落实，实乃异常艰难。迄今为止，关于“管办分开”的讨论和实践，主要停留在将公立医院的经营管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去，不少地方建立了诸如“医院管理局”之类的新机构。在有些地方，这类新设的机构隶属于各地卫生行政部门，俗称“管办分开不分家”，而在另外一些地方，则在卫生行政部门之外组建这类机构，俗称“管办分开又分家”。
其实，落实“管办分开”原则，走向去行政化，根本不在于行政机构的调整或新设，要害在于推动公立医院走向法人化。可是，在现实中，再行政化的“管办分开”取代了去行政化的管办分开，导致公立医院法人化迟迟难以落实。
三、医疗供给侧的行政化
构成医保支付改革的制度性障碍
然而，由于种种原因，各地公立医院改革的试点基本上是在再行政化和去行政化之间摇摆。各地公立医院改革试点方案以及具体实践，在某些方面推出了一些促进公立医院法人化的举措，而在另外一些方面则继续维持甚至强化已有的行政化体制和机制。总体来说，去行政化的改革措施一来零零散散、支离破碎，二来其潜在的成效常常为诸多具有立竿见影之效的再行政化举措所抵消。由此，中国医疗供给侧的行政化格局，在历经八年的新医改之后，依然没有发生实质性的改变。
医疗供给侧去行政化改革的步履蹒跚，反过来对医疗需求侧的改革，尤其是对医保支付制度改革，构成了体制性的障碍。这种制约因素主要体现在如下三大方面，即人（人事工资体制）、财（价格体制）、物（药品购销体制）。
1
行政化的制约质疑：人事工资体制的影响
众所周知，公立医院属于事业单位，而事业单位所有编制内职工的薪酬由政府人事部门加以控制，具体体现为人事工资制度。公立医院广泛实行政府制定的人事工资制度，有少数医院开始自主制定薪酬制度，但各种“自主制定”的薪酬制度并不具有完全的自主性，而是必须将一部分薪酬先纳入政府制定的工资制度之中，将另一部分额外的薪酬以各种非工资名目下发给医务人员。
由此，中国公立医院中的薪酬状况，变成了一个大迷宫，谁也看不清楚全貌，谁也摸不清楚路径。关于医务人员的薪酬水平，在医患关系紧张以及医疗反腐败大潮冲击的背景下，竟然成为医生群体和诟病医生的网民人群之间的一个新的冲突点。
卫生行政部门对公立医院人力支出进行管制，即人力支出占总支出的比重低于30%（参见表2）。尽管这一管制近年来有所松动，即从30%放宽到35%，甚至更高，但无论如何管制依然是存在的。这一管制限制了公立医院的总工资水平，实质上是给医疗劳动力市场套上了一个笼子，让市场机制难以正常运行。为了突破这一限制，各种医疗机构，尤其是公立医院，只能通过过度使用药品、耗材、检测来谋取收益，这就导致了一个极具弔诡性的现象，即一方面新医保支付制度包含了抑制成本的激励因素，但另一方面医疗机构依然缺乏控制非人力成本的强大动力。
简言之，正是由于人事工资制度的管制，即便医保支付制度进行了改革，即便医院为参保者提供了性价比良好的服务，即便医院尽心竭力控制了非人力成本，即便医保支付的结余留给医院全额支配，这部分结余也难以转化为医务人员的收入。
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行政化制约之二：价格体制的影响
行政化体制对医保支付制度改革最大的阻碍因素，在于政府对医疗服务和药品的价格所实施的一系列行政性价格管制。这些管制的后果，就是踩住了看不见的手，让市场机制难以正常运行。具体而言，如下若干价格管制措施至关重要：
1、医疗服务价格管制：按项目定价制与按项目付费制。
长期以来，在公立医院，按项目付费制是主导性甚至唯一的付费模式。医疗服务项目收费标准（即价格）的确定并非医院的权限，而是政府之责，即政府拥有行政定价权。对于医疗服务、药品、耗材等，均实施按项目定价。定价者不是作为购买者的医保机构，而是各省的发改委物价局，各市的发改委物价局有小幅调整的空间。行政定价偏离市场定价的情形比比皆是。一般而言，医疗人力成本在行政定价中始终未能得到适当的体现，导致大宗医疗服务的定价偏低甚至畸低。
2、药品最高零售价管制
国家发改委对药品实施最高零售限价管制。从管制经济学的角度来看，这项管制属于“价格帽管制”（price-cap regulation）的范畴。这一管制在2015年废除。
3、药品加价率管制
政府对公立医院和民办非营利性医院药品进货价和销售价之间的差率进行管制。长期以来，管制加价率定为15%；在最新的药品零加成政策下，管制加价率为0%。
多重价格管制在医疗供给侧不仅没有抑制过度医疗，反而诱导了广泛的行为扭曲。医疗服务固定价格管制引致“以药养医”，药品最高零售价管制引致“多开药”、“开贵药”，药品加价率管制进一步强化了“开贵药”的格局，导致药价虚高。价格管制，本来旨在降低药费，缓解医药费用持续攀升的状况，但实践结果表明，价格管制并不能有效解决市场失灵，反而还会引致政府失灵。
对传统医疗付费方式进行改革，用医保机构与公立医院之间的公共契约模式代替政府对医疗市场的直接价格干预，是市场治理机制精致化的一种体现。这才是过度医疗顽症的真正解决之道。可是，价格管制所造成的价格扭曲，却对医保支付改革中“打包价”的制定，造成了极大的干扰。例如，对于许多住院服务来说，即便医界在卫生行政部门的组织下编订出符合医学技术性规范的临床治疗路径，医保机构也无法依据这一路径所含项目的价格确定医保支付标准，因为这些价格都是不准的，都会引致行为的扭曲。
事实上，在中国，医保支付制度改革正在缓慢前行，而与之配套的价格管制改革才刚刚起步。尤为重要的是，医疗服务行政定价体制的改革，尚未提上公共政策议程，而针对医疗服务定价普遍偏低的问题，政府的应对之策也仅仅进行局部性的价格调整。例如，2016年5月18日，国家卫计委、国家发改委、教育部等6部门公布《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》，其中将提高儿科服务价格作为缓解儿科服务短缺的重要举措，但引起舆论和民意的反弹。
其实，即便政府拟定的价格调整按部就班地进行，价格调整只不过是新一轮的行政定价，不仅不能解决老问题，反而会引发新问题。如何实现从价格管制模式到公共契约模式的治理模式转型，还有大量问题有待进一步的探索和实践。
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行政化的制约之三：药品购销体制的影响
与上述第二项行政化因素相关，政府对公立医院（以及民办非营利医院）的药品购销环节实施行政控制。其中，最为重要的行政控制就是实施药品集中招标采购。
首先，药品集中招标采购，并非一般意义上的政府采购，而是二次市场准入制度。本来，只要经过药监局批准，药品就可上市，患者便可使用。可是，针对公立医院和民办非营利性医院，政府实施药品集中招标采购，只有中标公司的药品，才能使用。
其次，中国式药品集中招标采购制度，实际上是“只招标、不采购”，因此很多人以及本文只好称之为“药品集中招标”。这一制度的实施，只是确定中标的产品及其价格，至于医院采购多少（俗称“购标”），该制度没有多大的约束力。
再次，药品集中招标由省级药招办组织实施，这一机构多设立在卫生行政部门之下，也有极少数省份设立在其他政府部门之下。省内公立医院和民办非营利性医院，不仅用药范围限制在中标品种之内，而且必须“执行中标价”。这相当于政府对这些医院实施药品进货价管制，即药品进货发票上的价格必须等于中标价。
由于上述第二项行政化因素所致，公立医院（以及民办非营利医院）唯有在药价虚高的情形下才能维持运营，而药品集中招标就扮演了药价虚高的合法化角色。由于医院只能执行中标价，而相当多的药品中标价呈现虚高之况，因此无论医保支付制度改革如何实施，医院都不可能通过自主化的药品集中采购降低用药成本。如此一来，医保支付改革中“结余归己”所提供的激励机制，对于医院来说也就变成了画饼。
四、结语：医疗供给侧走向去行政化
是医改成功的唯一道路
随着全民医疗保险的拓展，医保支付制度改革早已纳入了中国新医改的议事日程，旨在重构医疗领域中的激励机制。唯有医保支付制度改革取得实质性进展，以公共契约模式为核心特征的市场机制，才能在医疗领域中诸多利益相关者的行为协调上发挥基础性作用。
可是，任何制度的变革都不可能独自前行。作为需求侧的一项新措施，医保支付改革能否发挥其本来应有之效，在很大程度上取决于供给侧既有的制度结构。在医疗供给侧，公立医院（以及民办非营利性）占据主宰性的地位，而其运营呈现行政型市场化的特征。一方面，其收入主要来自市场营收，其中的大部分来自医保支付，但另一方面其运营的方方面面受制于形形色色的行政管控。
政府对人事工资制度实施的管控（尤其是事业单位工资总额控制），政府对医疗服务以及药品实施的多重价格管制，政府对公立医院（以及民办非营利性）药品购销实施的控制（尤其是药品集中招标制度），使得医院无法在新医保支付体系中通过压缩非人力成本（尤其是压低药品、耗材和器械的采购成本）以“结余归己”的方式获取人力收益。简言之，医疗供给侧去行政化改革的蹒跚，绊住了医保支付改革前行的脚步。
走向去行政化，这实际上是执政党在十八届三中决议中所指明的事业单位改革方向，自然适用于公立医院。但是，党的改革精神并没有在现实中落地。中国新医改的公益性目标，完全可以达成，只要政府切切实实推进党和政府文件自己给出的去行政化改革措施。改革实践中的种种再行政化之举，只能是饮鸩止渴，不仅给医疗机构的运营带来困顿，而且也极大地损害着政府自己的声誉。
作者：北京大学政府管理学院 顾 昕
详见《中国医疗保险》杂志2017年第3期
原标题：公立医院去行政化：医保支付改革的制度基础
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