精准扶贫这场仗，医保如何发力？
┃ 来源：中国医疗保险
做好医保精准扶贫工作要有“大格局”，即站在健康中国建设和全面建成小康社会的高度，与党和政府的总基调和战略决策相一致；站在社会保障基本原则、基本方针、基本制度的角度，坚守基本医疗保险“保基本”的基本方针，一要努力实现应保尽保，确保农村贫困群体和重特大疾病患者参加基本医保，满足其基本医疗需求，二要充分发挥多层次保障体系的整体功能，不能让基本医保承担补充保险的功能和责任。三要推进医保支付制度改革，重构医疗激励机制。
中国已经成为世界上减贫人口最多的国家。由中国社科院和国务院扶贫办联合发布的《中国扶贫开发报告2016》(扶贫蓝皮书)中指出，30年间我国减少的贫困人口占全球减少贫困人口的比例超过70%。
蓝皮书指出，按照世界银行2011年购买力平价1天1.9美元的贫困标准，1981年至2012年全球贫困人口减少了11亿或者55.1%，同期中国贫困人口减少了7.9亿。我国减少的贫困人口占到全球减少全部贫困人口的71.82%。1978年以来，我国在减少贫困人口、提高居民生活质量方面取得了重大进步。
按照2010年农民年人均纯收入2300元扶贫标准，农村贫困人口从1978年的7.7亿人减少到2015年的5575万人，减少了71464万人或者92.8%；同期农村贫困发生率，从97.5%下降到5.7%，降低了91.8个百分点。
2016年，我国农村贫困人口又减少1240万，实现了“十三五”脱贫攻坚开门红。我国的扶贫内容除了解决最基本的温饱问题外，更注重治本，从教育、就业、法律、医疗、住房等方面帮助贫困人口脱贫，扶贫方式更加注重准确与细致，明确提出精准扶贫、精准脱贫的工作要求。医疗保障在防止因病致贫返贫上如何实现“两个精准”，亟待深入探索。
精准脱贫的顶层决策
2015年10月召开的党的十八届五中全会提出，“实施脱贫攻坚工程，实施精准扶贫、精准脱贫”。同年11月29日发布的《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》（以下简称《决定》）指出，“把精准扶贫、精准脱贫作为基本方略”，并将其纳入攻坚战的总体要求和指导思想。
在怎样实施精准扶贫方略，加快贫困人口精准脱贫上，《决定》进一步提出按照扶持对象精准、项目安排精准、资金使用精准、措施到户精准、因村派人精准、脱贫成效精准等“六个精准”的具体要求开展工作，使建档立卡贫困人口中有5000万人左右通过产业扶持、转移就业、易地搬迁、教育支持、医疗救助等措施实现脱贫，其余完全或部分丧失劳动能力的贫困人口实行社保政策兜底脱贫。
毫无疑问，党中央关于精准脱贫的要求特别是《决定》，是“十三五”时期我国打赢脱贫攻坚战、实现脱贫目标的顶层决策，理应成为医保扶贫的基本方略和治理因病致贫返贫的必由路径。
一项精心设计的医疗卫生筹资制度应该为参保群体提供可负担的医疗服务，保护他们免于陷入灾难性卫生支出。医疗保障作为医疗服务领域的主要付费主体，其目的是抵御疾病经济风险，防止人们因为过高的医疗费用支出而陷入困境，确保医疗服务的公平性和可及性。
《决定》也明确要求开展医疗保险和医疗救助脱贫，努力防止因病致贫、因病返贫。我们现在亟待解决的是医疗保障在健康扶贫中怎样充分体现和落实“精准”的基本方略。
医保精准扶贫的发力点
医疗保障的精准扶贫亦应首先摸准扶贫对象，解决好扶谁的问题，在此基础上，按照基本医保的基本原则和功能定位精心做好相关工作。
精准识别扶贫对象
医保精准扶贫的主要对象应该是因病致贫、因病返贫的群体，但在具体扶贫中应该突出重点地区、重点人群、重点病种，准确确定医保扶贫的对象。根据健康与贫困之间的关联，可以把医保扶贫的重点对象确定为以下三类。
1.1
因贫致病人群
有调查研究表明，贫困农村地区的居民其健康状况比一般农村还要差，且经济状况、收入水平越差的人群，其健康状况越差。值得关注的是，贫困老年化在我国农村日渐凸显，2015年享受农村最低生活保障的老年人口在2000万以上。
农村老年人因贫困而引发的营养不良现象明显存在，2010年城市60岁以上老年人群低体重营养不良发生率为3.3%，而农村为6.4%。农村各年龄段老年人营养不良发生率为：60-64岁，4.5%；65-69岁，5.6%；70-74岁，7.7%；75岁以上为9.2%。营养不良导致老年人发生多种疾病。
据全国卫生服务调查结果显示，从1998-2008年，我国农村地区老年人慢性病发病率呈上升趋势，从1998年的35%上升到2003年的37.6%，而到2008年则猛增到49.2%。因贫致病的农村人口特别是老年人群，应当成为我们精准扶贫的主要对象。
1.2
边缘贫困人群
即收入比贫困标准或低保救助标准稍高但生活仍然困难的人群。从收入水平来看，这类人群虽然没有达到社会救助的标准，但他们抵御风险的能力较弱，对于个人卫生支出的变化尤为敏感，一旦遭受疾病的打击，极易陷入因病致贫、因病返贫的恶性循环中，是医保精准扶贫中需要监测的人群。
1.3
灾难性卫生支出人群
无论是家庭经济状况本来就很困难的人群，还是中等收入家庭，重特大疾病带来的灾难性支出都会加剧其贫困程度。世界卫生组织利用第四次全国卫生服务调查数据分析指出，中国发生灾难性卫生支出的比率是13%，约1.73亿中国人因重特大疾病陷入困境，致贫的比例为7.5%。因而这类人群也是医保精准扶贫的主要对象之一。
在医保精准扶贫对象的确定中还需要依据不同地域的健康问题，如地方性疾病，不同年龄段的健康风险如老年人或儿童，不同人群的健康需求如残疾人等具体情况，制定确切的扶贫措施。与此同时，对贫困人群的界定需要结合其家庭背景（人口、劳动力、收入、支出等）、疾病状况、医疗费用等因素，在基本生活支出、非食品支出、贫困线和家庭收入确定的基础上，按病因、病种、病情进行细化分类，摸清因病致贫、因病返贫人员底数，精确到户、到人，建立综合性、科学性的识别标准。
2
努力实现应保尽保
让贫困人口和因病致贫人员加入基本医保制度是防止和化解其因病致贫风险的基本保障和首要环节。从2012年以来，我国城乡居民参保人数一直稳定在13亿以上、参保覆盖率95%以上，已基本实现全民参保。但是，由于城乡居民医保分割，重复参保、中断参保、漏保的现象一直存在。因此，仍有必要全面实施全民参保计划，确保城乡居民应保尽保。
这既涉及机会公平问题，也直接关系医保扶贫的精准问题。应通过城乡居民医保制度和管理体制的整合，消除重复参保、中断参保和漏保的现象，同时对农村困难群体要加大扶持力度，建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政通过城乡医疗救助给予补贴。通过政府补助，确保他们享受基本医疗保险的机会和权利公平。
虽说目前已经实现的95%的覆盖率已经不低了，但如果还没有覆盖进来的5%左右的人口是贫困农民和因病致贫人口，那就是重大缺陷，就是没有实现应保尽保。所以，农村贫困人口和因病致贫人员应该成为基本医疗保险应保尽保的重点对象。
3
坚守“保基本”不动摇
“保基本”是社会保险法规定的包括基本医疗保险在内的社会保险的基本方针，不论经济发展到何种水平，“保基本”的方针都要坚守。以城乡居民基本医疗保险为例，政策范围内的报销比例已经达到70%-80%，实际报销比例也达到60%左右。
这表明，“保基本”保得住、保得好，就能保障城乡参保群众的基本医疗需求，就能化解其大部分灾难性疾病风险，群众就有了安全预期和获得感。特别是在各种补充保险因发展缓慢而作用甚微的情况下，坚守基本医疗保险“保基本”的方针尤其重要。
为此，《国务院关于印发“十三五”脱贫攻坚规划的通知》（国发〔2016〕64号，以下简称64号文件）指出，城乡居民基本医疗保险新增筹资主要用于提高城乡居民基本医疗保障水平。
“保基本”的方针之所以要一以贯之地坚守而不能动摇，是因为“保基本”的方针是基本医保制度的生命线，如果让基本医保制度承担“保基本”之外的应由补充保险承担的保障责任，就会削弱或支解基本医保制度，使其失去可持续性，受害的将是广大参保群众。
4
发挥多层次的整体保障功能
基本医保是医疗保障体系的基础层次。化解重特大疾病风险不能仅靠基本医保，而要发挥以商业保险为主的多个补充层次的作用。表面上看，目前我国多层次的保障体系应有尽有，但补充层次功能过弱，基本医保承担了过重的甚至份外的责任。
基本医保在起付线一降再降、封顶线大幅提高甚至取消的情况下，又承担着为大病保险供款的责任——超越了“保基本”的范围。而商业健康保险所支付的医疗费用在医疗卫生总费用中占比过低，仅为1.3%-1.6%，而德国、加拿大、法国平均达到10%以上，美国高达37%。且基本医保与商业健康保险之间缺乏分工，既影响基本医保制度的完善，也影响商业健康保险开拓自己的市场，迄今没有形成整体性保障功能。
《决定》强调开展医疗保险和医疗救助脱贫，是因为这两层保障有比较稳定的筹资机制，并且多年来发挥了有效的保障作用，靠得住，用得上，其现实意义和长远意义都很强。同时也提示我们，要大力发展以商业健康保险为主的多层次补充保险，尽快做大做强多层次保障体系的整体功能。
5
先行推进医保支付改革
在贫困地区先行推进以按病种付费为主的医保支付方式改革，逐步扩大病种范围。这是国务院64号文件提出的要求，具有重大的现实意义。因为公立医院医疗费用不合理过快上涨态势相当严重。
为此，2015年11 月 6 日，国家卫生计生委公布了与国家发展改革委等 5 部门联合印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，要求切实减轻群众医药费用负担。但是，群众有什么样的感受呢？在今年的两会上，有代表指出，“救护车一响，三头猪白养；十年奔小康，一场病泡汤”的状况已在农村流传多年，说明群众的突出感受依然是“看病贵”。随着全民医保的建立，医保支付制度改革早已纳入中国新医改的议事日程，旨在重构医疗领域的激励机制。
但是，任何制度的变革都不可能独自前行。作为需求侧的一项措施，医保支付改革能否发挥其本来应有之效，在很大程度上取决于供给侧既有制度的结构。在医疗供给侧，公立医院占据主宰性地位，而其运营呈现出行政型市场化特征。一方面，其收入主要来自市场营收，其中大部分来自医保支付，但另一方面其运营的方方面面受制于形形色色的行政管制。医疗供给侧去行政化改革的步履蹒跚，绊住了医保支付改革前行的脚步。
但是，历史已赋予医保在医改中发挥基础性作用，医保支付制度改革无疑是发挥基础性作用的一个重要抓手。在贫困地区先行推进以按病种付费为主的医保支付方式改革，可以让贫困地区的参保群众先受益。
对此，医保系统应该坚决贯彻执行国务院的要求，从维护群众的根本利益出发，迎难而上，勇于推进支付制度改革。
认清“大时代”，树立“大格局”
做好医保精准扶贫不仅是个方法问题，更是一个关系全面建成小康社会的大局问题。因为全民健康是实现全面小康的健康基础，正如总书记所指出的，没有全民健康，就没有全面小康。
同时，医保已进入一个资源集中度空前提升，利益影响链空前延长的“大时代”。要适应这个“大时代”，医保必须突破传统思维和行政方式，努力构建“大医保”格局，就是要站在健康中国建设、全面实现脱贫目标和全面建成小康社会的高度，与党和政府的总基调和战略决策相一致；站在社会保障基本原则、基本方针、基本制度的角度，坚守基本医疗保险“保基本”的基本方针，在全面实现更加公平可持续全民医保目标的同时，主动适应并发挥外部机制的作用。
如积极探索医保的社会治理，大力推进协商、谈判、契约和社会评估及技术支撑。推进医保支付制度和支付方式改革，完善医保预算管理和付费总额控制下的多元复合式支付体系，促进医疗机构规范服务行为，控制医疗费用的不合理过快上涨，减轻参保人员的负担，真正实现新医改提出的让参保群众看得起病、看得好病的改革目标。
原标题：医保精准扶贫实施策略探讨
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