金维刚：医保待遇及其调整应与筹资水平相适应 (语音版)

┃ 来源：中国医疗保险

长期以来，一些地方在医保待遇调整方面随意性较大，缺乏合理、规范的调整机制。特别是在医保基金收支状况较为宽松的地区，有的地方政府随意提高医保待遇水平，将职工住院医疗费用结算的医保支付比例提高到90%及以上，有的地区高达97%，甚至个别地方实行所谓全民免费医疗，导致出现医保待遇福利化的倾向。

由于目前医改进展缓慢,特别是在公立医院改革方面尚未取得实质性突破，公立医院追求自身利益最大化的逐利导向以及由此带来的过度医疗行为导致医疗费用过快增长的态势未能得到有效遏制。2016年职工医保医疗费用总额8764亿元，比上年增长11.1%，继续保持大幅度增长的态势。近年来，每年都有数以百计的统筹地区当期征缴收不抵支，其中还有数十个地区历年累积结余消耗殆尽，医保基金收支压力和风险不断加大。

从医保筹资情况来看，2016年职工医保平均费率达到9.1%，其中单位费率为7.78%。在企业要求降低社会保险缴费负担的呼声较高、五大社会保险中的其他四项都已经分别降低费率的形势下，职工医保费率调高的阻力大、空间小。同时，目前对于城乡居民医保筹资中的财政补助增幅也有所减小。

因此，为确保我国基本医疗保险实现可持续发展，应当坚持基本医疗保险“以收定支、收支平衡”的基本原则。

一方面，医保筹资必须坚持权利与义务对等，根据单位、个人的经济承受能力合理确定筹资责任，其中个人承担的筹资责任应适当增大，形成合理的筹资分担机制，合理调整单位与个人缴费的比例关系。医保费率调整应当统筹考虑医疗费用增长的合理程度、经济增长水平、医保基金收支状况、单位和个人缴费以及财政补助的承受能力等相关因素，并将医保费率适当控制在比较合理的、相对稳定的范围之内。

另一方面，要加紧完善医保待遇调整机制，合理确定基本医疗保险的保障边界，医保待遇调整必须遵循医疗保险的客观规律，并根据医保基金预算管理与精算分析，合理确定政策范围内住院费用以及门诊大病的医保基金支付比例和实行门诊统筹情况下的基金支付比例，其中将职工住院医疗费用的医保基金支付比例控制在80%左右，通常不宜超过85%。在城乡居民医保的筹资结构和水平没有显著调整的情况下，其待遇水平应当与职工医保之间保持适当的差距。

通过建立比较合理的医保筹资与待遇调整机制，不仅能够为参保人提供基本的医疗保障，而且有利于医疗保险基金收支基本平衡，促进医疗保险制度实现可持续发展。

作者：人社部社会保障研究所所长 金维刚

详见《中国医疗保险》杂志2017年第6期

原标题：医保待遇及其调整应与筹资水平相适应

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