医保市级统筹实践与思考
┃ 来源：中国医疗保险
2011年，焦作市在全市6县4区开展城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。五年多来，市级统筹成效明显，基金统筹层次高，抗风险能力增强。同时也暴露出管理方面的被动性以及权责体制的矛盾。
实施背景
实施基本医疗保险市级统筹，既是新医改的一项重要内容，是社会保险法的规定，也符合焦作市的实际。2009年3月发布的《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）提出：“提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹”。
2011年7月起施行的社会保险法，对社会保险的统筹层级作出明确规定，第64条提出：“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹”。焦作市根据河南省 2011年6月下发的《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（豫政〔2011〕50号），于当年9月出台《焦作市人民政府关于推进城镇基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（焦政办〔2009〕26号），开始实施基本医疗保险市级统筹。
焦作市推进市级统筹也是当时的市情使然：全市所辖的6县4区，当时已有两个县的基本医疗保险基金出现当期收不抵支，且历年累计结余基金将要用完，支付能力遇到严峻考验。另外，刚刚出台的社会保险法对医疗保险作出了许多新规定，如先行支付及追偿问题，就是一个难点，亟待从更高的层面加以研究和解决。总之，实施基本医疗保险市级统筹是大势所趋和本市内在需求相结合的产物。
市级统筹内容
统一政策制度
以《焦作市人民政府关于推进城镇基本医疗和生育保险市级统筹实施办法的通知》为基准，配套出台了费率确定、业务规程、财务管理、医疗机构管理、药品目录管理、重症慢性病种类及管理、医保待遇报销管理等系列文件。基本涵盖了医保管理的全过程，并统一了全市标准。
政策制度的统一消除了城镇居民参保缴费和看病就医存在的地区差别，如：将原6县4区城镇居民缴费的10个标准统一为1个标准，规定全市城镇居民个人缴费统一为140元，2016年已提高至190元；将原来城镇职工单位和个人缴费标准统一为7%+2%；将原来各统筹地区的6个药品目录统一为一个目录；将原来各县级统筹地区存在较大差异的重症慢性病种类（最少的18种，最多的20种），按照就多不就少的原则，并在科学合理地结合本地实际的基础上，全市统一为21个。这些政策和管理措施的出台，不仅增进了地区间的公平，也有利于统一经办管理，提升制度效率。
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统一业务规程
全市实行统一的业务经办规程和管理制度。以统一医疗费用结算方式和就医管理办法为重点，统一“两定”单位的准入退出机制和考核管理办法，建立“两定”单位互认机制，实现标准化管理。
制定《焦作市基本医疗保险经办管理规程》，实行“基础管理、征缴清欠、待遇支付、财务核算、定点管理”五位一体的管理体系。包括单位新参保规程、单位注销规程、单位退保规程、社保关系转入转出管理规程、个人医疗保险停保规程、市外转诊管理规程、重症慢性病鉴定和管理程序等共35项。
注重加强内控制度建设，制定了《焦作市医保中心内控制度管理规范》，对财务及待遇结算等重要岗位都建立了相应的复核机制，在保证不出技术性差错的同时，有效防止违反操作规程和占用基金等违纪现象的发生。
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统一信息系统
整合原有的医保信息资源，依托“金保工程”，全市统一应用软件，建立信息管理系统和集中的数据库，实现数据集中管理、系统互通、资源共享。在市级统筹之前，焦作市有半数以上的县（市）区的办公方式还处于手工作业状态，并且人手少，一个人兼顾几项工作，有些财务管理人员即当会计又是出纳，有些岗位即负责基础数据的录入又负责待遇的结算。为解决这一问题，焦作市从2013年起开发应用软件程序，使用了目前全国较为先进的“核二”程序升级版，确保程序上强有力的支持。目前，为了满足市级统筹的需要，所辖6县4区已全面完成统一软件上线工作。在全市范围内的所有定点医疗机构，参保人员看病就医将实现实时报销结算。
统一基金管理
实行风险调剂金管理，市级风险调剂金从市本级及县（市）区基金中分别提取，提取比例暂定为当年实际征收保险费的10%。在市本级及各县（市）区当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时予以调剂使用。调剂最高额度原则上不超过市直及各县（市）区各自上缴调剂金累计结余的2倍，经调剂后仍不能弥补基金支付缺口的，由同级财政予以补助。
市级风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列账、单独核算。建立城镇基本医疗保险工作目标责任制，要求各县（市）区政府增强社会保险责任，积极采取有效措施，确保完成市下达的年度扩面征缴任务，凡未完成扩面征缴任务基金出现缺口的，市级风险调剂金不予调剂，由当地政府负责解决。对超额完成征收目标总任务的，各级政府按超征收数额的5%给予经办机构经费补助，补助经费由经办机构按照用款项目列入每年部门预算安排。
实施成效
统筹区医保工作初步形成均衡协调发展局面
市级统筹后，医疗保险各项规定由市级建立健全，改变了原县区政策制定分散，标准差异大的状况，缓解了县区发展不平衡的矛盾。市级统筹前出现的个别县不能及时兑现报销待遇的现象从管理体制上得到解决，县级政府的压力减轻。并且，参保人员住院也不再以县区之间的政策、标准、基数差异而形成差距，参保人员在公平方面的获得感普遍增多。
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参保扩面和基金征缴进展良好
由于定期召开数据分析会，县级经办机构的责任意识进一步增强。2011-2016年，全市扩面征缴任务超额完成（见表1）。
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保障水平和群众满意度提高
参保群众在统筹区内就医购药更加方便、医疗费用结算更加快捷，统筹区内的异地就医问题得到有效解决；加强了基金的共济能力，间接提高参保人员待遇和保障水平；方便群众就近办理补卡和挂失事务，减轻了他们的舟车劳顿；医疗机构应收账款回款加速，减免了核对和追讨未达账项的时间和麻烦。
同时，抓住市级统筹契机，规范窗口形象，统一标牌标识，净化、亮化和美化办公环境，给人以耳目一新之感。全市经办系统贯彻“简明、规范、便捷、周到”的医保服务精神，提高了医保在参保人员和社会上的信任感。
问题与思考
明确目标，找出差距
笔者认为，成功的市级统筹至少应实现六个目标：（1）在市级范围充分发挥大数法则效应，扩大基金规模，增强基金的互助调剂功能和抵御风险的能力，发挥保险的功效；（2）提升决策层次和决策水平，改变县级统筹下因决策层次过低而不可避免导致的决策的随意性现象；（3）消除“同市不同待”的差异，增进制度在地区间（县区间）的公平性；（4）打破“同城异地”的壁垒，减少异地就医，提升制度的可得性和享受待遇的便捷性；（5）有利于从体制和制度上减少碎片化，提升统一性，符合统筹协调发展的新理念；（6）经办管理服务水平不断提升，特别是县级和乡镇的经办服务能力不断增强。
上述目标中，第一个目标是前提和基础，也是最难实现的目标。从焦作市的运行情况看，第一个目标不是没有实现，而是没有充分实现。虽然市级统筹实施办法中规定，未完成扩面征收任务造成基金缺口由同级财政弥补，但事实上各级的基金征收任务一般都能完成，问题出在完成任务之后失去了继续扩面征收的动力，没有在应保尽保、应征尽征上用足功夫，乃至出现了县区间进展不平衡现象。
以职工基本医保为例，有的县参保人数、参保率自市级统筹以来年年增加和提升，如武陟县，其参保职工人数由2011年的33.8万人，增加到2016年的47.5万人，而有的县虽未下降，但也未上升，基本上处在“原地踏步”状态，说明持续扩面征缴的动力不足。国家审计署对2015年和2016年上半年医保基金的审计结果显示：部分地区和单位医保基金筹集不到位。2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医保费30.06亿元；截至2016年6月，审计地区有95.09万名职工未参加职工基本医疗保险。对此，笔者深有同感，扩面不到位、征缴不到位的问题在焦作也存在。虽然不能说征缴不到位是提高统筹层次所致，但与提高统筹层次确有一定关联。
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明确原因，研究对策
扩面征缴的动力为何不足？分析原因，市级统筹后，基金由市级统一管理，市县的利益格局发生变化，县级的权责意识减弱或淡化，产生了从“主动作为”向“被动管理”转变的趋势，乃至成为市级统筹的负面效应，亟待研究治理对策。
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明确政府责任，纳入政绩考核
明确各级政府的责任是提升市级统筹管理水平及统合能力的关键条件。在市级统筹体制下，市级政府的责任是按照国家统一的制度规定，制定本市的医疗保险政策、标准和管理规程，管理全市医疗保险基金；县级政府无权制定政策，其责任应当是执行全市统一的医疗保险制度，做好扩大覆盖范围、基金征缴清欠等项工作，努力实现应保尽保和应征尽征，并将此项任务纳入政府的政绩考核内容。
市级政府及经办机构应加强对县级政府及经办机构医保扩面征缴的精细化监管与督查，比如，与养老保险扩面征缴数据比对，与工商管理部门比对企业注册数据，与地方税务局数据比对，与住房公积金中心数据比对，与生育保险参保数据比对，等等。这种监管方式尽管费功夫，但往往能比对出差距和问题，巩固和扩大扩面征缴成果，同时能督促县级政府及经办机构按照应保尽保、应征尽征的要求认真履行责任，促进制度的可持续。
作者：焦作市社会医疗保险中心 丁小胡 郑小林 马海娇
详见《中国医疗保险》杂志2017年第6期
原标题：焦作市医保市级统筹实践与思考
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