深度解读: 医保支付方式改革4大亮点，你看懂了么？

┃ 来源：中国医疗保险

6月28日，国务院发布《关于推进基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。《指导意见》内容丰富、亮点颇多，意义重大，是今后全面推进医保支付方式改革的纲领性文件。

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统一性、权威性

此前医保相关主管部门也出台了一些支付方式改革的专门文件，但这些文件仅仅是部门规章，也仅适用于部门所管辖的医保制度，而且部门之间支付方式改革思路也不尽相同，有关支付方式改革的部门间协调也并不顺畅。而刚刚出台的《指导意见》则具有统一性和更高的权威性。

一方面，《指导意见》覆盖各项医保制度，是一个统一的医保支付方式改革规范性文件；另一方面更为重要的是，文件由国务院下发，比部门文件层级高，权威性更强，法律效力更高，医改各个相关部门和各个利益相关方，将在《指导意见》的统领下，统一思想，共同行动，势必形成支付方式改革的合力，发挥出支付方式改革的整体和综合效应。因此，《指导意见》的出台必将对今后的支付方式改革产生深远影响，对支付方式改革的全面深入开展产生巨大的推动作用。

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系统性、协调性

《指导意见》内容非常全面系统。是一份医保支付方式改革的系统性方案。既有宏观层面的指导思想、目标原则，更有支付方式改革的具体内容，还给出了支撑支付方式发挥作用的相应配套措施，文件也提出了逐步推进支付方式改革的路线图和时间表。

就支付方式改革的内容来看也非常全面：

一是覆盖所有医疗保险制度，不论城乡、不论职工与居民.。

二是涵盖所有保障项目，包括住院、门诊和门诊大病。

三是涵盖各种支付方式，包含按病种付费、DRGs、按人头付费、按床日付费以及来自地方自发创新的点数法。

四是贯穿支付方式改革全流程，从预算管理，到各种支付方式适用范围的选择、确定支付标准的协商谈判、医疗行为的监管和考核、费用结算办法以及相应的配套措施。

支付方式改革很复杂，需要各个相关部门共同努力，也需要各个利益相关方协同行动，为此，《指导意见》对协调推动支付方式改革着墨颇多，对各部门、各利益相关方如何协同支持和配合支付方式改革提出了具体要求，包括医疗资源、医疗费用总量与医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，统一诊断编码和病案书写、规范临床路径与支付方式改革的协调推进，建立医保医疗之间的谈判协商机制和利益激励约束机制，等等。

以往支付方式改革过程中各方的不协调，大大影响了支付方式改革在控制医疗费用增长、减轻群众的个人负担、助推整体医改的功能发挥，《指导意见》对协调性的强调，将会在一定程度上消解各自为政、各行其是的缺陷和不足。

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重点在推进按病种付费

目前，我国各项医疗保险制度的保障重点在住院，住院的支付方式改革理所当然是重中之重。从国际经验看，按病种付费是住院费用支付的主要方式，而且将所有住院疾病都纳入按病种付费的DRGs更是国际住院费用支付方式改革的主流趋势。

按病种付费、DRGs一方面能够控制病种的整体费用，另一方面又能充分体现不同病种的资源消耗差异、特别是医生的技术劳动价值，是医保控费与医疗服务良性发展的一个平衡。《指导意见》将按病种付费作为支付方式改革的重点无疑是非常及时和非常正确的。而且，文件还进一步要求探索开展DRGs付费试点，也为将来从局限较大、问题较多的单病种按病种付费走向全部病种按病种付费的DRGs付费打下坚实的实践基础。

当然，按病种付费也有适用范围局限，并非万能。为此，《指导意见》仍然制定了实行多元复合式医保支付方式的改革总体框架，要求对门诊服务实行按人头付费、少数特殊疾病住院实行按床日付费以及把点数法与各类支付方式结合起来的融合式支付方式改革等。

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基础是基金预算和总额控制

按病种付费、DRGs可以控制单个病种的医疗费用支出，但不能控制所有住院的医疗费用总支出，医疗机构仍然可以通过低标准入院、重复和分解住院等方式来增加住院总费用支出；按床日付费只能控制单日的医疗费用，但通过增加住院天数仍然会带来住院费用的不合理增长；按人头付费虽然可以控制门诊总费用的支出，但无法对住院费用产生约束、甚至有可能因为控制门诊费用诱发不合理住院的增加。

因此，在当前医疗服务行为失范、医疗机构粗放扩张式发展、医疗资源配置严重失衡的情况下，各种支付方式及其复合式组合可能都无法控制医疗总费用的过快增长。因此，《指导意见》特别强调，要加强医保基金的预算管理、完善总额控制，意在通过基金预算约束和总额控制来实现医疗总费用的有效控制，保障医保基金的可持续，也为医疗服务领域的深化改革创造基础条件。

基金预算管理和平衡是医疗保险制度正常运行的经济基础。而总额控制就是实现医保基金预算平衡的基础性管理和支付工具。总额控制就是按照不同项目（住院、门诊、门诊大病等）、不同医疗机构对医保基金支出预算进行预算分配，使得医疗保险基金收支保持预算平衡。总额控制可以通过将医保基金预算整体分配到所有医疗机构、覆盖所有医疗服务（包括住院和门诊）来实现医疗费用增长的整体控制。

因此，全面实施总额控制是医保支付方式改革的基础和必由之路。那种撇开或回避总额控制、仅仅推动住院按病种付费（或DRGs）的做法，很有可能会因为医疗总费用得不到有效控制、超出医保基金的支付能力而最终无法推行下去。

当然，总额控制的具体管理措施和方法也需要不断完善。

一方面，对于将基金预算指标直接分解到每家医疗机构的“直分法”总额控制，需要通过大数据分析和利用，不断提高预算指标确定的科学性和合理性，也需要通过协商谈判、动态调整机制和风险分担机制（弹性结算）来逐步实现精细化管理，对医疗机构合理服务进行合理补偿。

另一方面，也可以不把预算指标分解到每家医疗机构，代之以仅仅实行统筹地区层面的总额控制，并把地区范围的总额控制和全面的按病种付费充分融合起来的支付方法，这种方法又称为“点数法”，地方称之为“按病种分值付费”。

《指导意见》鼓励各地积极探索点数法，并对点数法的具体操作方法进行了描述，同时也指出点数法在促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置方面的积极作用。

点数法就是以总额控制为基础的全面按病种付费，点数法将总额控制与按病种付费充分融合，既能通过总额控制实现医疗费用的有效控制，也能通过按病种付费充分体现医疗机构和医生的技术劳动价值。

另外，相较于技术含量高、技术开发难度大的DRGs，点数法的疾病分类相对比较简单粗糙，但起点较低，绝大多数地方比较容易操作和实施，因而具有广泛的可应用性，这也是越来越多的地方采用这种支付方法的重要原因。而且在实施过程中，通过医保与医疗机构和临床专家的不断协商，不断调整和修正，疾病分类和权重确定也越来越科学、合理，也会逐步向比较科学的DRGs靠近，不失为逐步实施DRGs的一种比较可行的现实路径。

当然，对于有条件和能力开发DRGs、临床信息标准化规范化较好的少数地区来说，一步到位实行DRGs当然更好。但也要明确指出，DRGs的实施也必须要与总额控制结合起来，也就是把点数法的理念贯穿到DRGs的运作之中。失去总额控制的基础和医疗总费用的有效控制，DRGs也行之不远。

原标题：全面系统推进医保支付方式改革

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