医疗服务体系建设——分级诊疗&自由职业 症结何在？
┃ 来源：中国医疗保险
公立医院改革是新一轮医改的核心内容，也是难点所在。它不仅仅是公立医院自身管理体制和机制的变革，也关乎整个医疗服务体系的建设发展。为推动公立医院改革和构建符合我国国情的医疗服务体系，《中国医疗保险》杂志社于7月8日举办医改北京论坛（第二期），邀请相关领域专家，以“公立医院改革与医疗服务体系建设”为题展开讨论。会议上部分内容已于7月24日发布在中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）>>>公立医院改革艰难推进，社会办医疗机构发育举步维艰
一、分级诊疗制度
分级诊疗制度是与会专家重点谈论的另一个议题。
分级诊疗的历史和由来
如同苏联等社会主义国家一样，在计划经济时期，我国依托当时的“单位”管理体制和高度集中的计划经济体制，结合劳保、公费医疗和农村合作医疗制度，在城市和农村都建有严格的逐级转诊的医疗服务体系，各层级医疗机构定位明确、患者逐级就医。
但是，当时的民众缺乏就医机构选择权，到哪个医疗机构就医基本取决于他的居住位置。改革开放以后，随着经济和社会环境的变化，旧有的医疗保障制度难以适应变革，因此新的基本医疗保险制度逐步建立。旧有的管制医疗服务体系被打破，病人开始在医保约束下实现了有限范围内的自由就医。随着全民医保的实现和保障待遇的提高，以及新医改以来三级公立医疗机构的扩张性发展，民众大量涌入三级医疗机构就医。
当前，我国患者就医分布呈现倒金字塔结构，一方面高等级的公立医院门庭若市、战时状态；另一方面，低等级的公立医疗机构和私营医疗机构却门可罗雀、资源严重闲置。有专家认为基层公立医疗机构和私营医疗机构的服务质量不佳，导致民众对其缺乏信任，成为分级诊疗机制的主要障碍。
因此，有专家提出我国医改的核心任务就是形成完整的、符合分级诊疗规律的服务供给体系。同时，公立医院改革的成功与否也应以分级诊疗机制的建立与否作为评判标准。
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分级诊疗的概念和内涵
有专家提出，在当前的语境下，所谓分级诊疗就是一个改革目标，在实现这个目标的过程中，逐步形成分级诊疗制度体系和政府运行机制。有专家补充道，分级诊疗是将不需三级医院诊疗的常见病和多发病的诊疗下放到基层医疗机构。且这里的基层医疗机构不应区分公立和私立。
有专家从分级诊疗的实质出发，认为分级诊疗并非简单的就诊次序和就诊流程的重新安排。而是在服务市场中，由于医疗保障制度的发展，患者对价格的敏感程度下降，简单价格信号引导患者就医分配决策失灵情况下，分级诊疗就是一种基于非价格因素进行医疗资源分配的方法。
因此，国际经验中，市场化运营的营利性机构并不参与分级诊疗，而是依价格进行资源分配；而公立医院和非营利医院则往往参与分级诊疗体系。也有专家强调，分级诊疗并非简单强调就医的上下级秩序关系，而是需建立全科到专科医生的有序就诊秩序；同时，还强调从卫生经济学角度入手，专科医和社区医疗服务市场是两个市场。
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实现分级诊疗目标的形式
对于实现分级诊疗目标的形式，专家们大致提及了以下三类。
第一种是政府主导的方式。其中，以政府主导的医联体为主要形式。通过政府行政命令，相应的公立医疗机构在一定地域范围内形成内部机构层次分明、定位明确的医联体，继而提供患者所需的连续性医疗服务。这一模式强调政府强力干预、行政命令为手段、仅以公立医疗机构为参与方。具体而言，又分为两个形式。
一是行政命令要求建立的专科联盟。最典型的是北京市属大医院帮扶县区医院的“区办市管”模式的医联体。这一模式下，通过业务、行政管理等方面的相互联系，形成新的连续性的专科服务网络。这一网络中，市属医院为核心，主要承担技术创新、人才孵化和培养、疑难重症的治疗等业务；区属医院则作为区域医疗中心解决区域内的常见病和多发病。优点是区政府仍是办医主体，变化的仅是医院管理理念、内部运行和学科建设，改革阻力较小。当前，友谊医院与平谷医院，友谊医院与新华医院，朝阳医院与怀柔医院都是采用类似的模式。
有专家支持这一方式，认为这并不会导致医疗资源的垄断，反而因为政府的强势介入，容易在公立医院内部形成从上而下的、连续的、合理的分工体系，有利于分级诊疗机制的建立。
但是，也有许多参会专家们对依托医联体方式实现分级诊疗的策略持保留态度。有学者认为，医联体将进一步强化大型公立医院的核心地位，医疗资源将进一步向高级别医疗机构集中。且医联体思路下，分级诊疗是公立医疗机构按行政级别管制的结果，需明确各机构分工，但当前三级医院业务既大又全，在不善于分工协作的情况下，大型公立医院抢夺基层和私营医疗机构患者的情况客观存在。当前许多城市的县级医疗机构和私营医疗机构病床使用率下降就是源自上述原因。
有专家甚至认为在医联体模式下，基层医疗机构实际已经蜕变为高级别医疗机构寻找和笼络病源的工具，并以友谊医院与平谷医院的合作为例，提出平谷医院往往将病人转诊到友谊医院而非其他医院，实际上消弱了民众对医疗机构的选择权，也并非完全遵循因病施治的原则。
有专家提出，无论是国际经验，亦或是卫生经济学基本理论，基层都应该是全科医学为主的服务市场，而非专科医学服务市场，并且基层服务可以有效引用竞争机制。因而，有专家进一步提出，北京的“区办市管”，实际上是将县区医院培养为小型的专科医院而非培养为全科医学中心，由于专科医生的专业局限性，必然无法使之有效发挥守门人的职能。
对于医联体的构成机构属性也存在争议。有专家认为，医联体应该是公立医疗机构组成的、上下一体的医疗服务网络，这有利于政府介入和公益性的实现。有专家则认为，医联体更多的应该是专业驱动的、上下级之间的医疗技术支持体系，而不应该是医疗机构之间的整合，应该是医疗技术联合体，而不应该是机构联合体，因为一旦形成机构联合体，就形成了更强大的区域垄断。
同时，通过医联体将专家分配到某一个地理位置的点上，也不利于基本医疗服务的公平分配。还有专家提出，社会办医疗机构中绝大多数为基层医疗机构，不应拒绝这类医疗机构加入医联体。另外，对于医联体的运行机制，支持公立医院组成医联体的专家们都认为应该以政府行政力量主导为主，经济联系为辅；支持社会办医疗机构参与的，则普遍认为应该以经济杠杆引导医联体的构建。
另一种则是典型的松散技术联盟方式，是多学科组成的技术联盟。典型的是上海的“1+1+1”的家庭医生制度，每位参保民众签约家庭医生后，可选择一家社区、一家二级和一家三级医疗机构。这些医疗机构之间形成松散的联盟，可优先预约转诊和挂号，社区可以开具长处方并延续上级医院处方保证用药。
第二种思路则是经济激励的方式。有专家强调分级诊疗必须与医保的经济激励结合起来，缺乏医保的经济激励引导很难形成有效的分级诊疗机制。但是，许多专家对于这一观点并不认同，并以上海和东莞的医保实践为例，提出分级诊疗绝不是简单的价格调整或者医保支付能够引导的，单纯提高报销比例或价格优惠，对促进分级诊疗基本没有效果。
第三种思路则是强调全科医学和专科医学的不同，试图通过打造两个不同的医学服务市场方式，建立两个学科服务间的守门人机制实现分级诊疗。国际上，实行分级诊疗的市场经济国家，全科医学服务和专科医学服务市场分离、全科医学服务私营自由执业为主是重要的特点。
有专家提出，分级诊疗的核心就是提高基层医疗机构的全科服务能力，而非简单的将专科医生下沉到基层医疗机构，因此需要在薪酬、编制和职业发展等方面进行改革，让全科医生下得去、干得好、留得住。
有专家进一步强调，与专科服务市场相比，全科医学服务市场的竞争性更强，可以使用竞争机制，因此应赋予消费者自由选择权。有专家甚至提出对于县级及以下的医疗机构，都应该按照全科医学而非专科医学的方式予以强化和资源整合，如果采取现有“大病不出县”的专科建设思路，则意味着基层需要大规模的投入。
此外，关于分级诊疗制度，专家们还讨论了社会办医疗机构与分级诊疗的关系。一致认为，未纳入社会办医机构，是分级诊疗体系建设的遗憾之处，建议凡是能够承担常见病、多发病诊疗服务，具有全科医学服务能力的医疗机构，都应该在分级诊疗中扮演守门人角色。
二、自由执业和多点执业
讨论中，许多专家都提及医务人员的自由执业问题。与会专家普遍认同，医生自由执业是未来的发展方向，也是解决当前诸如医生薪酬等问题的必要条件。并且有专家认为医生的自由执业将倒逼公立医院的改革；对民营医疗机构也是一个难得的发展机遇，可借此构建医疗服务平台。
也有专家提出，实现了自由执业，大学附属医院将变为医生接受规范化培训的场所，培训后医生可以自由执业，进而保证了公立和私立医疗机构都是合格的医生；同时，医生自由执业后，医院法人治理中专业委员会的话语权将会增强，有助于实现真正的法人治理。尽管当前自由执业困难重重，但仍将实现。当前大城市医疗机构医务人员的飞刀现象也是一种不规范的、隐形的多点执业。
对于当前的医生自由执业难现象，与会专家有如下解释：
一是从医务人员的角度看。有专家提出，受限于当前公立医疗机构资源聚集平台的特点，加之公立和私立医疗机构的政策双轨制，特别是与公立医疗机构伴生的除收入以外的其他诸如学术地位等资源，公立医院医务人员尽管有多点执业的冲动，但95%都不愿放弃公立身份。特别是顶级医务人员。
二是从公立医院管理者的角度看。医务人员是医疗机构的重要资产和竞争力来源，医院为其服务支付了相应薪酬和培训成本，不愿意其将部分精力用于其他机构。因而，尽管国家政策规定允许医生多点执业，但公立医院的管理者普遍或明或暗的反对此项政策，特别是多点执业需要医院知晓或审批等政策，更是严重消弱了医务人员的多点执业积极性。
三是从私营开业的条件看。有专家认为，医生作为专业技术人员，无法独立处理当前开办医疗机构所需要处理的诸如消防、环评等繁杂的行政事务性工作。
因此，有专家提出，当前医改的最大问题就是医生无法自由流动，特别是公立医疗机构中医务人员仍是单位人，人事制度不突破导致许多问题无法解决，医改难以成功。当然，也有专家反对上述意见，认为医疗服务非常复杂，大家简单寄希望于医生自由执业、开办诊所进行竞争，多半没有这么简单。
原标题：公立医院改革与医疗服务体系建设会议观点综述
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