建立现代医院管理制度，企业家精神何处安放？

来源：则裕沙龙

最近国务院办公厅发布《建立现代医院管理制度的指导意见》，为在深水区奋力泅水的“医改”注入新的动力。早在上个世纪八十年代后期，公立医院改革紧跟着国有企业改革，亦步亦趋地开始探索现代医院管理制度。1993年，党的十四届三中全会正式提出国有企业改革要建立现代企业制度。当时，把现代企业制度的特征概括为十六字“产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学”。1997年1月，《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》提出卫生机构运行机制改革的方向是：建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制；同时提出进一步扩大卫生机构的经营管理自主权，允许公立医疗机构开展相关的经营性业务。八年前，被称为“新医改宣言”的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》鲜明而简洁地提出了公立医院改革的方向是“政事分开、管办分开，落实独立法人地位”。

遗憾的是，公立医院改革远远滞后于国有企业改革，也远远滞后于“三医改革”中的其他两项改革——医药生产流通体制改革和医疗保障制度改革。医药生产流通体制改革的主要目标是建立现代企业制度，几乎与国有企业改革同步推进，在九十年代末已基本达到改革目标；医疗保障制度改革的目标是建立全民医保，这一目标也已基本达到。然而，公立医院至今仍然处于“政事不分、管办不分”的状态。

这次国务院办公厅的《指导意见》再次重申“政事分开、管办分开”，并且更加具体地提出了“所有权与经营权分离”、“取消公立医院的行政级别”、“禁止卫生行政部门领导在公立医院任职”，显示了这次公立医院改革的决心。

在重大文件的表述上，公立医院改革与国有企业改革似乎没有重大差别，为什么后者获得了有目共睹的成效，而前者还在反复地老调重弹呢？

在国有企业改革进程中，出现了一些列令人瞩目的改革明星企业家，连同他们企业的名字成为了中国经济体制改革中的一座座令人激动的丰碑，例如海尔、联想、格力，以及医药界的华润、扬子江、恒瑞等等。与国有企业改革中出现的群星璀璨相比，公立医院改革也出现过若干明星，但是星光寥落，并且他们的名字和医院并没有持续地影响中国医疗体系改革的进程，例如曾经的高州医院便是一例，曾经想建医疗界航母的同仁医疗集团也可以算一例，还有宿迁医改中的数家中小医院。

公立医院改革停滞不前，并非是因为医疗界人士天生缺乏企业家精神，而是因为在现有的医疗卫生体制中，企业家精神无处安放。即便如此，我们仍然可以感受到，这一领域企业家精神的强大存在，例如当前正搞得风生水起的互联网医疗和医生集团就是明证。

有人说，医疗卫生是一种带有公益性、福利性的事业，不适合企业家精神。企业家精神是什么呢？就是把自己的利益、声誉甚至命运与其所从事的事业的成败紧密结合起来的精神。在市场经济中，他们的事业只有得到广大消费者的认同，为广大消费者服务好，才可能获得成功。从这个意义上说，企业家精神这不就是“全心全意为人民服务”的具体体现吗？

在青岛，医保部门对社区医疗机构的普通门诊和长期护理分别实行按人头和按床日付费，并要求其与患者建立签约服务关系。民营社区医疗机构为了吸引患者签约，打出了签约送大米、送牛奶、送鸡蛋的广告；它们在公交车上自费做了“寻找失能老人”的广告，并挨家挨户“扫楼”寻找失能老人，为失能老人填报长期护理申请表。仅仅在签约环节的这些细微“创新”，足以看到企业家精神的力量，正是他们的努力，更好地落实了政府医保政策的公益性和福利性。去年，我碰到青岛市财政局和卫生局工作的几位朋友，问他们的家人在公立社区医疗机构还是民营社区医疗机构签约，发现无一例外，他们都在民营机构签约。

有人试图以医疗服务的特殊性为由，否定医疗领域企业家精神的意义——企业家必然以利润为导向，在医疗领域，医务人员会为了增加利润，而希望公众多得病，于是会故意减少预防性服务，还会对患者小病大治，滥用医疗服务。在这个逻辑之下，医务人员从救死扶伤的天使，变成了谋财害命的恶魔！

仔细想想，这个逻辑很难成立。难道以传授知识为业的教师，会希望他们的学生愚昧无知？难道以为正义辩护为业的律师，会希望他们的客户总是诉讼纠纷缠身？公众虽然很难判断在一次服务中，医师、教师、律师的工作是否出色，但是公众可以通过口碑，了解谁是好医师、好教师、好律师。再说，我们还有行业协会和政府制定的执业规范，对这些“师”们的服务质量进行规范。最后，一定是真心关心患者健康、能够排除患者疾苦的医生们获得良好的口碑，在医疗服务市场获得成功。

企业家必然会追求利润，遗憾的是，某些决策者和专家把医疗领域的“利润”看作一种“罪过”，认为医生不该挣患者的钱，他们鄙视（或者恐惧）“利润”一词。但奇怪的是，他们却能够心安理得地使用“成本”一词，例如“要激励医院控制成本”、“要通过零差率把医院药房变为成本中心”等。难道他们忘记了，“成本”总是与“利润”相关联？没有一个企业家不关心对成本的控制，成本节约了，利润才可能增加，利润增加了，才有可能留出“薄利多销”和“质量升级”的空间，从而通过降低价格或提高质量，获取更大的市场，更好地为大众服务。

如果没有利润的概念，节约成本有什么意义呢？成本节约了，利润不增加，甚至反而减少，那岂不是变成了鞭打快牛？有谁能相信，这种公立医院体系能够承担得起广大群众的医疗保健？

在全民医保下，医保部门已经可以通过总额控制和各种支付方式，控制医疗服务体系的总收入和单位服务的收入，在这种情况下，我们更没有理由担心医院通过节约运行成本来增加利润了。再说，相当一部分公立医院改革后仍然是非营利性医院，它们如果有利润，按规定还是要投入到事业的发展之中。即使是营利性医院，政府也要对它们的利润征税，政府财政收入增加，也有利于公共事业的发展。我们应该欢迎合法经营的医疗机构产生利润！

在我国，建立现代医院管理制度与建立现代企业制度一样，具有特殊的意义，就是要革除计划经济遗留的弊端，建立起符合市场经济运行方式的体制机制。十八大三中全会提出“发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好地发挥政府的作用”，显然，在这里，政府的作用是为市场机制更好地发挥作用保驾护航，而不是阻碍市场机制的作用。

企业家精神是经济主体行动的灵魂，没有企业家精神的组织无异于行尸走肉，公立医院改革的成败取决于企业家精神在医院运行体制中能否有安放之处。

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