医者说：异地就医结算的3点深度思考
来源：中国医疗保险
作者：丛兵
百姓：
我从外地来看病，怎么报销？ 一脸懵懂
医保：
问当地报销部门了吗？
百姓：
没有啊！ 一脸疑惑（还要问当地？没有这么自由）
医保：
有可能不报销哦（自由是要付出代价的，心中不无担忧）
医院医保办的工作中，每每遇到外地来京看病患者，一脸懵懂，心中就一阵心痛。老百姓，都是那么无秩序的过日子，没有养成按照规矩办事习惯。到头来，跑断腿，操碎心，还不知道能报销多少。既要满足看病需求，又要满足报销愿望，就要有序就医，有序报销。
跨省异地就医实时结算，彻底改变了百姓的命运。
百姓的愿望
本地医疗技术达不到百姓心中预期值
医疗水平的高低，百姓心中最好的医疗技术，往往集中在大中城市。这既是医疗现状，也是经济文化发展的使然。北上广拥有更多的医疗资源，百姓必然有趋向性，前往大中城市就医。而且，百姓对本地医疗机构的不信任，也是选择外出就医的重要原因之一。一些疾病本可以在当地医疗机构得以救治，但是百姓宁肯舟车劳顿外出就医，也不选择本地医疗机构。这种信任度是品牌效应的化身，当地医疗机构对自身品牌的树立，既是医疗机构应该高度重视的，也是当地卫生行政主管部门需要深度思考的问题。
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本地医疗设备无法满足医疗需求，当地分级诊疗患者前往上一级医疗机构
医疗技术，由于地区发展不平衡，偏远地区乃至县级医疗机构，病种分布不均，对于一些北上广大医院常见的疾病，在当地就是一个疑难杂症。比如：白内障是眼科常见疾病，是眼科医生大多应该掌握的手术方法，但是偏远地区设备不足，技术不够熟练，造成当地有医疗需求的患者，不得不前往大中城市就医。这是国家分级诊疗尚处于初级阶段，没有全面分布病种技术造成。比如：心外科冠脉搭桥手术，在北京的阜外心血管医院和安贞医院，手术时间4-5个小时就可以完成，在其他综合医院，手术时间甚至要到8个小时以上，这种技术性要求很强的手术，孰能生巧，就设备人员技术要求而言，基层地区开展此项手术确实有困难，当地有医疗需求的患者，必然会前往大中城市就医。
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家庭经济条件决定就医需求
按照收入水平划分，总体分布有高、中、低三种收入水平。高等收入水平的家庭，有一定财力能够外出就医，有一定经济实力寻求高水平医疗服务，甚至出国就医寻求新药物新技术治疗。低等收入水平的家庭，凡有一定机会借钱，甚至砸锅卖铁凑钱的话，患者都有对生命的渴望，对疾病需求治疗的强烈愿望。除非真的在万般无奈的情况下，凑不到看病费用，才是无法外出就医的。大多数中等收入水平的家庭，从人性的善良角度出发，都会对患者给与最大的家庭关怀与帮助，外出就医只是家庭人文关怀的一种方式。无论是否能报销，外出就医的愿望一定是强烈的。
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文化水平造成获取资源渠道不均一
按照文化水平，分出不同层次。目前，我国已经消除了文盲，除了极少数偏远地区，信息技术尚处于落后阶段，大多数地区都有互联网接入。对于咨询的获取渠道，已经十分广泛。就全国人口流动趋势，与文化经济发展紧密相关。家庭中，只要有一个人能够掌握咨询获取方法，就会在最大限度上，寻求就医的效用最大化。所以外出就医的需求，随着文化水平增高而越来越强烈。
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气候环境变化影响百姓居住城市的选择
随着经济发展，不同地区气候以及环境变化，越来越多的人寻求适宜居住的环境作为居住地，由此带来医疗养护的结算报销需求。因而追求医疗支付便捷性，是百姓的心声。
综上所述，外出就医人员，对于是否能够报销，不是就医选择外出的第一决定因素。优质医疗的选择，是摆在第一位的。
医院的愿望
按照跨省结算政策，医疗过程中的收费标准按照就医地政策为准，报销目录政策以就医地政策为准，报销比例以参保地政策为准。不同情况的医疗机构，对跨省结算的期望不同。
病源来源较多的大医院
是否有跨省结算病人，并不会影响接诊患者数量。定点医疗机构的接诊能力与秩序，已经是饱和状态，那么因为跨省结算而增加外出就医的患者数量，并不会影响到此类医院病人总体数量。同时，由于接诊此类患者，而增加的人力物力财力，将是该类医院为此多付出的管理成本。
一、对于实时结算患者，医院需要办理持卡结算操作，在医保专线结算系统中的操作，比单纯自费患者结算his系统操作，需要操作的过程要多几步，那么就结算时间而言，工作时间势必增加。
二、实时结算，需要定点医疗机构垫付资金，资金收回需要一个申报费用与对账周期，比患者全额垫付费用结算操作实时资金收回，有资金垫付量的压力。如果是大量资金，定点医疗机构垫付数额在总运营过程中份额较多，将对运营造成资金周转的压力。
三、外地患者到本地就医，政策了解不清晰，势必增加就医地定点医疗机构对于流程与政策宣传的力度，由此增加的无形成本，是难以预估的。同时，就各种相关问题的协调与汇报，也增加一定的工作量。
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病源来源一般的医院
开展跨省实时结算工作，由此吸引部分原本无力外出就医患者，跨省就医。对于病源来源尚未处于饱和状态的定点医疗机构而言，是大大的利好。由此，势必投入更多的人力物力财力，服务于跨省就医患者，吸引外地患者来院就医，以此增加定点医疗机构整体就医数量。为此，不排除定点医疗机构与跨省就医患者相互勾结的可能，对医疗保险经办机构的监管，势必是一种考验。
深度的思考
信息支持是关键。
基于跨省平台的结算操作业务
硬件设备足够强大的基础上，在定点医疗机构，结算操作步骤的复杂性，会因网路传输速度提高以及操作优化的快捷性而减弱。信息操作的便捷性，将在未来逐步顺畅。目前，各地通过各种技术手段，增加网站、APP、自助机、电话、传真等多种参保地备案方式，方便外出就医患者进行备案工作。有些地方甚至尝试由就医地发起备案。外出就医是患者个人意愿，由个人通过多种方式发起备案，均可方便快捷。
但是，由就医定点医疗机构发起备案，将有极大地串通风险，捏造虚假就医，套取医保基金。为此，人脸识别技术，如果能在其中发挥作用，对于备案患者信息进行比对，将实际就医患者图像与本人社保备案信息图片比对，确保医保基金使用安全有效，发挥应有的作用，尝试由就医地发起备案，也是可以尝试的。
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定点医疗机构的配合性
就医地定点医疗机构，积极配合此项总理工程，是不计代价全力以赴的国之大事，不能以成本收益来计算。非营利性定点医疗机构，本着公益性的原则，服务百姓，为患者办实事，配合人社部整体部署，对于管理绩效，应给予一定的加分，从而盘活整体棋局，达到相互配合的目的。盈利性定点医疗机构，大多没有达到病源饱和状态，应该是十分欢迎跨省患者就医，积极配合。
为了保证此项工作顺利进行，各定点医疗机构，发挥各自优势，从信息系统着手，制定规则，加大宣传力度，确保顺畅优质完成此项工作。
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人社部监管机制
现有医保基金管理，涉及定点医疗机构的，主要有如下几方面：
1、拒付。医保经办机构定期对定点医疗机构申报的医疗费用进行核查，发现问题拒绝支付不合理费用，形成拒付。
2、专项审查。对于问题集中的方面，组织专项检查组，到定点医疗机构进行医疗费用核查，发现问题进行费用追回。
3、年度审计。对于医保基金使用情况，定期组织审计，在合理范围使用的给予一定肯定，反之，进行规范。
由于跨省结算模式，采用就医地目录参保地比例，那么，就医地政策把握尺度，就医地医保经办机构十分清晰，可以由就医地代为管理此项核查业务，可以便于管理，节省资源。对于问题集中的方面，人社部可以组织专项调查组，深入定点医疗机构进行核查，发现问题，予以纠正，并给予相关部门“人社部建议函”，对于属于卫计委或者发改委职责范围，需要进行改进的问题，可以采取此种方式进行沟通。
总之，跨省结算工作，是国家整体工作的一部分，是多方配合努力的工程。有些医院可能因此付出更多的人力物力财力，好像比百姓全额垫付结算，医院更麻烦了。但是对于医保基金而言，更安全性了，百姓也更满意了。这些社会效益，是不能用金钱去衡量的。
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