淮安的病种分值付费法妙在哪？
┃ 来源：中国医疗保险 廖化
医保支付方式改革是医保制度建设的核心。说起医保支付，许多人就会想到繁重的工作量以及与医院无休止的争吵。淮安的病种分值付费法却没有这些烦恼，制度设计有什么奇妙的地方呢？
2017年9月20日，在《中国医疗保险》杂志社举办的第四期“医”“保”对话论坛上，江苏省淮安市医保中心副主任王樱做了演讲，系统地介绍了淮安市病种分值付费法的产生背景、理念特点、存在问题及配套措施。
一 背景：问题倒逼改革
从2000年到2002年，淮安医保是按项目支付医疗费用，当时还没有实行总额预算管理，该市的次均费用和次均住院天数直线上升，甚至翻倍。
医保的住院指标和非医保相比明显增加，同期花费的医疗费用是非医保病人的2.5倍左右。
与省内周边城市相比，住院费用明显偏高。
为解决上述问题，淮安市积极推进医保支付方式改革，探索出了病种分值付费法。
二．病种分值付费的理念和特点
用模糊数学的办法解决医保支付问题
病种分值付费是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题，实际上包括了按病种付费和总额预算管理。不同的病种有不同的医疗费用，虽然每种疾病的支付标准很难确定，但可以找到不同疾病之间成本的比例关系。比如，一个乳腺癌手术的次均费用是1.2万，一个阑尾炎手术的次均费用是4千，它们之间的成本比例关系就是3：1。将这个比例关系固化下来，作为确定每个病种对应分值的依据。
在一段时间内，通过统计每家医院出院情况，形成一个总分，这个总分就是医保进行支付的依据。
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结算公式
结算公式如上图，一家医院每个月的医保偿付金(9.5万)是这样计算出来的：医保可分配基金（600万），除以该月所有医院获得的总分值（5万），然后再乘以该家医院的分值（1000），最后减去个人支付部分（2.5万）。
每个月，每个分值、每个病种对应多少钱是变动的，唯一不变的是病种之间的比例关系。
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病种分值确定流程
首先广泛调查前三年病种及费用情况，选出每年发生10例以上的常见病种，再用各病种三年实际发生的平均次均住院费用除以固定的参数，折合成分值，最后经过专家纠偏、综合医院反馈意见后确定病种分值。
病种分值确定示意表：
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病种分值付费法的特点
病种分值付费法，病种不直接对应费用，而是对应分值。在不同程度上规避了常见的几种医保支付方式的缺陷：总量分配指标难确定、分解住院、推诿病人、过度医疗、经办工作被动等。
首先，抽象了病种与钱的直接对应关系。分值不直接代表“钱”，只是用来进行加权平均分配的“权数”。分值单价是动态的，医生推诿病人和分解住院难以找到合适的借口和理由。
其次，实现总额控制下基金的客观分配。通过各定点医院的实际取得的分值，简单合理地解决了其它结算办法下,总额分配时指标或比例的人为干预问题。
再次，促使医院自我控制和降低医疗费用。总额一定，同一病种医疗费用低的医院得到的费用补偿就相对的多，形成了各医院之间的相互约束、竞争机制。
最后，医保经办工作由被动变主动。对医院的管理淡化了“三目录”，由微观转宏观，从而大大减轻医保经办机构的医疗明细审核工作量，进而避免医疗信息不对称所带来的矛盾和纠纷。
三 存在的问题
没有完美的付费法，病种分值付费法需要应对如下问题。
1.降低住院标准的问题。有一些医院为了多获得积分，有降低住院标准，诱导病人住院的动力。
2.分解住院不能完全避免。医生虽然不知道某个病人的具体花费，但还是有评估的，对于费用高的则可能存在侥幸心理，偷偷安排分解住院。
3.诊断升级。病种分值付费法下，医生只要把诊断写得高一点，就可能得到更高的分值。
四 配套措施
为完善病种分值付费法，淮安建立了如下配套措施。
1. 建立专家特例单议机制。对于病情显著特殊的，医疗救治情况复杂的病例，通过专家会评议出合理费用，折合的分值进行月结算。这一操作给重病、特病保留了空间，减少了推诿病人和分解住院的可能。
2. 建立病种分值对照诚信机制。出院诊断按主要疾病、合并症、次要疾病依次填写，避免和防止人为的诊断升级。 对“诊断升级”和“高套分值”部分，首例首次误差不扣分；从第二次开始，于实际分值中扣除高出部分的50％；当某家医院月高套率超过20％以上的，除按上述扣除计算外，再从当月折算后的总分值中每例扣除30分。
3. 年终决算。年终结合门诊特定项目、住外及转外支付的超支或剩余情况，进行年终决算调整。考虑特殊材料使用、危重病例、长期住院病例、住院人次与人数之比以及个人支付比例等因素，进行年终决算调整。
4. 加强“分解住院”和“挂名住院”的管理。对查实的“分解住院”和 “挂名住院” 以实际费用（或该病种当月分值平均费用）的三倍扣减结算费用。
5. “住院人次与人数比”控制指标。对各医院超过前三年住院总人次与住院总人数比率平均值的指标部分，按折合人次和分值，全额扣除多得的医保统筹基金。
6. 建立驻医院代表制度。于2008年8月正式实施，利用专业力量，对医保基金的使用进行监督，增强医保专业监管力度。驻医院代表有四项工作职能：宣传医保政策、倾听患者心声、沟通管理信息、服务百姓健康。
此外，将来可从两方面进一步完善。一是建立病种分值付费相配套的医疗监控系统，专门针对上述三大问题进行监控。二是探索病种分值与疾病诊断相关分组的有机结合，先进行病种分组再取得分值，从粗略向精细化方向发展。
最后，淮安市的病种分值付费法绝不仅仅是为了基金平衡，它是一种更深层次、更广泛的激励机制，在规范医疗服务行为、保障患者的经济和健康权益上发挥了重要作用。
当然，医保支付方式没有完美的付费法，只有适合的付费法。各地需要根据实际情况，在总额预算的基础上，积极探索复合型付费方式，医保支付方式改革永远在路上。
文章根据第三期"医""保"对话论坛整理而成。更多专家精彩观点将于近期通过中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）分享，欢迎持续关注。
特别鸣谢
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