按病种付费再升级：国家统一确定100多个病种

┃ 来源：医学界

国务院决定：国家统一确定100个以上病种，重点推进按病种付费改革，医保支付制度改革再提速。

节后收假第一天（10月9日），国务院召开了常务会议，听取公立医院综合改革和医疗联合体建设进展情况汇报，要求通过深化医改优化资源配置保障人民健康；部署进一步做好基本医保全国联网和异地就医直接结算工作，减少群众后顾之忧、更多惠及人民。

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会议决定，下一步在推进公立医院改革方面，要着力做好四件事：

一是完善公立医院运行新机制；

二是用体制机制改革推进医联体建设；

三是有关部门要集中力量开展疑难高发癌症治疗专项重点攻关等；

四是以“互联网+医疗”破解难题，加快推广远程医疗、预约诊疗、日间手术等医疗服务模式，推动在医疗机构之间实现就诊卡和诊疗信息共享，深入推进家庭医生签约服务，全面推进医疗便民惠民服务。

在这四件事中，完善公立医院运行新机制更受医学界关注。因为其中涉及三项内容：

一是卫生计生委要牵头抓紧制定巩固破除以药补医改革成果的方案，中央财政要给予支持，这一点体现了国家对今年全面启动的城市公立医院改革试点后很多大型医院运营艰难的回应。业界关注的是中央财政能怎么支持呢？力度有多大？

二是人社部要牵头制定方案扩大公立医院薪酬制度改革试点，推动建立多劳多得、优绩优酬的激励机制，落实公立医院用人自主权，进一步调动医务人员积极性。这是医务人员最最期待的。

三是国家统一确定100个以上的病种，重点推进按病种付费改革。这一点也许是最有意思的。那么，为什么要将按病种付费纳入“完善公立医院运行新机制”呢？

要弄明白其中道理，首先要搞清什么是按病种付费？

官方对于“按病种付费”的解释是：患者从入院开始，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用打包为一个总额，这个总额由医院与医保管理部门商定，医院只能按照商定的标准收费，医保和患者分别按规定比例付费。从根本上讲，它不同于我国目前广泛采用的医疗服务“按项目收费”，对于控制医疗服务费用意义重大。

就在今年年初，国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发了《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格[2017]68号，下称《通知》）。

今年年中，国务院办公厅又下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称“55号文件”），要求从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

文件在“医保基金预算管理”方面，提出要完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性，建立动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。这种总额控制办法，与“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制结合起来，必将极大地提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，也给医疗服务能力提升注入动力。

早在2016年6月，三明就已经在药品限价采购、小步快跑调整医疗服务价格、实行全员目标年薪制的基础上，推出按病种付费探索。不但如此，三明更是步子惊人，他们实行的所有住院病种的按病种付费，即全病种付费。为保障全病种付费制度落实，三明进一步打出组合拳，一是允许医疗机构对药品“三次议价”，低于医保支付标准的差价算医疗机构合法收入，进一步调动了医疗机构降价的积极性。二是明确患者自负比例，不得超过，纳入医保支付考核。三是修订院长年薪制考核方案，将全病种付费纳入院长目标年薪考核。

早前，安徽为了落实55号文件，已经提前行动了。安徽改革的核心是从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。要求各级新农合管理部门分别选择不少于150个病种（病种组）实施按病种付费，到2018年，全省二级以上公立医院实施按病种付费的出院病例数要达到新农合总出院病例数的50%。城镇职工医保和城镇居民医保也要结合实际，选择不少于100个病种实行按病种付费改革，到2018年，全省二级以上公立医院实施按病种付费的出院病例数要达到城镇职工医保和城镇居民医保总出院病例数的30%。

理论上讲，按病种付费是医保支付制度改革的魂。因为只有建立起能够调动医疗机构和医务人员积极性的支付方式，才能称得上真正的改革。但推行“按病种付费”并不是一件容易的事，既需要智慧和勇气，还需要更多的政策配套，如医疗服务价格、药品采购权与价格等，最核心的是要更多的放权给医疗机构，因为已经实现了按病种付费，政府再去管制价格，还有什么意义呢？但政府也应该把更多的精力放在医疗服务行为的依法监管上，如“在病种费用外另行收费”，“将入院后的检查检验费用转为门诊收费”，“推诿重病患者，无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数”等。

但不管怎么说，按病种付费总是好事，不管对医疗机构还是病人，也许只有如此，省下来的钱才能够使医务人员涨工资变成现实。这也许是将“按病种付费”与医院薪酬制度改革、巩固破除以药补医改革成果一并纳入“完善公立医院运行新机制”三项重点的精髓所在。

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