医保工作：医、患、保三者如何平衡？
来源：中国医疗保险
作者：文道
现行的医保工作，核心就在于医、患、保三者之间关系的平衡，医院要获得收益以维持自身可持续发展，患者想要获得优质、低廉的医疗服务，医保需要维持基金平衡。其中，医院处于关键位置，患者通过医院获得医疗服务，医保通过医院实现基金的支配。由此可见，对医院的监管工作是医保工作成败的关键所在。但从目前来看，医保对定点医院的监管工作并未取得预期效果，医疗费用居高不下，参保人群自付费用不减反增，医保基金支出逐年增长，定点医院不满约束条件越来越多。造成这样现状的原因主要有：
1
医院的政府所有属性限制
现行制度下，绝大多数医院仍为公有制，医院的人事管理主要由政府决策，医院收入也主要由财政补助和医院自收构成。随着市场不断变化，公立医院所呈现的弊端逐步呈现，主要有：
医院管理者晋升主要依靠体制的垂青，而不是自身业务能力，必然会导致医院管理者花费较多的精力在于迎合、适应体制，而较少关注医院的技术、管理、效率的改进，关注上级部门在意的数据、规模、业务增长等内容，而忽视医生尊重、自我实现等需求，忽视患者质优价廉的医疗需求；
2
管理体制僵化，机构人员臃肿，一线医务人员少，必然带来效率低下、分配不公、执行不力、合理晋升通道不畅等问题；
3
收入分配体制不合理，未体现一线工作人员价值。现行制度下，医生的收入主要由两块构成，财政补助和医院自收按比例返还部分，财政补助是固定的，而医院自收按比例返还部分才是决定医生收入的主要因素。而由于机构人员臃肿，真正创造收益的一线工作人员往往只能拿到自身创造收益的较少部分，这就导致他们必须创造更多的收益以获取自身期望的薪水，从而增加了患者负担。
举例来说，如果一个医生期望薪金是两万一个月，医院返还给个人比例为40%时，他只需要创造5万的收益，而医院返还给个人比例为20%时，他需要创造的则是10万的收益，增加的那部分收益自然由患者买单。人的欲望是无穷的，医生亦如此。但如果他的所得已达到了自己的期望值，绝大多数医生不会为了获取更高的收益而去冒更大的医疗风险，承受更多的道德谴责。
学医不易，一旦冒险失败，一生尽毁；如果他的所得未达到了自己的期望值，那么医生必然会染指灰色地带，方能对得起自己的付出。而一些基层卫生院由于现行改革薪资完全由财政负担，业务收入提成极少或无，回到了大锅饭时代，干多干少一个样，也就失去了接诊患者的积极性。同时为了防范医疗风险，一些基层卫生院往往推诿患者到上级医院诊疗，这也是造成小病大治，医疗资源浪费的原因之一；
4
医院权属归于政府，医院管理者仅为委托管理方，个人收益与医院自身发展关联不大，必然导致主动改革创新、积极参与市场竞争等主观能动性不足，更多着眼于眼前利益，缺乏长远规划；
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医疗资源集中于公立医院，容易造成垄断，从而养成夜郎自大、故步自封、店大 41 37297 41 15287 0 0 2951 0 0:00:12 0:00:05 0:00:07 3061客等恶习，给监管部门执行政策也造成了很大的困难。而民营医院无法获得这部分资源，不能和公立医院站在同一平台，难以形成有效地竞争力，市场调节失灵，医疗市场化改革失败；
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处在体制内的公立医院，对医疗人才的吸引力远超民营医院。各类医疗技术人员即便知道公立医院的各种弊端，出于稳定收益、体制依赖、体制保护等考虑，也只能屈服于现行管理体制，个人创造力、提升医疗技术主观愿望不足，医疗服务水平难有提升。
处在体制内的公立医院，对医疗人才的吸引力远超民营医院。各类医疗技术人员即便知道公立医院的各种弊端，出于稳定收益、体制依赖、体制保护等考虑，也只能屈服于现行管理体制，个人创造力、提升医疗技术主观愿望不足，医疗服务水平难有提升。
2
医疗信息的高度不对称性
医疗系统是一个相对封闭、专业性非常高的系统，相关专业知识高度集中在医疗服务提供者手中，一般患者对各种治疗方式的潜在效益与风险知之甚少。由于医疗服务供给者具有双重角色：一方面是患者的代理人，提供各项诊断的信息与治疗的建议给病人；另一方面又是实际医疗服务的提供者。
医疗服务提供者的双重角色使其容易面临病人利益与自身利益冲突的情况，即医疗服务提供者有可能运用其所享有的信息优势诱发病人需求，以满足自身的利益，而其产生的最直接影响即是医疗支出的增加。
3
监管措施执行不力
监管措施难以执行有多方面的原因,主要有：
一是公立医院和监管部门同属体制内单位，一些公立医院与监管单位平级甚至是级别高于监管单位，体制束缚、体制干预较常见；
二是监管机制不完善，对医院缺乏详细、科学、合理的引导、激励、约束和考核机制，医疗服务是一种特殊的准公共产品，不能仅考虑经济效应，还要考虑其社会效益；
三是医疗行业专业性非常强，而监管部门相关专业人员缺乏，外行监管内行，信息不对称，难以达到预期效果。
4
医患关系恶化
医患关系恶化的主要原因主要有：
一是医患双方缺乏有效沟通，患者缺乏医疗相关专业知识，对医护人员不信任、不理解。现行条件下医护人员缺乏，工作任务重、压力大，缺少时间向患者详细解释专业性非常强的医疗知识；
二是部分医护人员医德缺失，误导患者或刻意隐瞒侵犯患者的知情权，造成信息不对称以获取利益，引起患者对这一群体的不信任；
三是患者要求过高，以购买普通商品的标准来衡量医疗服务，无视由于科学技术的局限、患者个体差异等客观原因造成的医疗高风险；
四是部分媒体煽风点火，为吸引眼球以娱乐八卦方式不求真相，大肆渲染，甚至弄虚作假。医生救死扶伤是责任所在，哪怕再苦再难也是应该的，媒体不予报道。而一旦出现医疗纠纷，哪怕过错方是患者，媒体也只是站在道德高点，以患者为弱势方的角度考虑问题，而忽视医生的合法利益，报道有失公正、客观。
正是如上原因，造成了目前医患保三方均不满意的局面，医疗改革难言成功。现行的医疗改革，多在医疗项目价格、医疗保险政策调整等方面进行变革，属于细枝末节的修补，治标不治本，未深入地触及到完善医疗市场所需要的因素。笔者认为，要促进医疗市场的良性发展，必须要着重解决以下几个问题：
明确医院属性
医疗改革的关键，主要取决于医院改革，而医院改革的关键就在于医院属性的变化。一个简单的例子，某县医院在当地医疗市场处于主导地位，病源不愁，次均费用高，每年收入占据该县医疗市场的近一半，却仍处于亏损状态，每年需不少财政补助。与此同时，某民营医院病源少，次均费用低，无任何财政补助，每年却有不菲的分红给予股东。
现代经济学理论认为，市场崇尚公平。政府是规则的制定者，同样应遵循市场经济的一般规律，将医院置于一个市场主体的平等地位，在政府主导和引入市场机制相结合政策下制定合理的管理政策，使医院在医疗服务竞争中生存发展，因此要做到以下几点：
一是要理顺政府与非营利性医院间的关系，强化政府在非营利性公立医院改革与管理中的政策主导作用，弱化政府改革后的管理职能，强化政府的服务功能。遵循市场规律，专业的事情交给专业人员去做；
二是政府要防止医疗服务垄断行为。占主导地位的大型国有医院仍保留产权国有，但要明晰产权，采用灵活的管理制度强化竞争、激励、制约和监督机制，提升医院管理水平和运行效率；
三是深化公立医院人事制度改革，逐步变身份管理为岗位管理，摆脱体制的束缚，优化臃肿的人事结构，推动合理化薪酬分配；
四是公立医院要进行成本核算，以相对低廉的价格满足群众的基本医疗卫生服务需求。要建立现代医院管理制度，加快人事制度改革，培养职业化管理队伍。法人治理结构是现代企业制度中最重要的组织架构，其核心内容是企业的所有权、经营权和监督权的分割与制衡。
当前，公立医院法人治理结构不规范，所有权、决策权、经营权和监督权模糊不清，甚至混为一体。大部分医院的院长虽然是名义上的法人代表，但实际上却无法名符其实地行使法人代表应当行使的权力，也未真正承担起法人代表应承担的责任和义务；
五是应该继续推进医院分类管理，落实相应的财政投入、价格和税收政策，政府集中财力办好需要政府办的、也只有政府能够办好的那部分医疗卫生服务。民营医院的最大特点就是逐利性，追求利益的最大化。医疗市场有些行业如预防保健、流行病、传染病、急救等，因其风险高、收益小、社会效益差等缘故，不是民营医院愿意投入的。这些行业只能由政府主办，也必须由政府管理；
六是政府和社会要加强对公立医院的监督，保证其真正的非营利性，承担起相应的社会责任。
2
鼓励民营医院发展
当前民营医院面临的最大困局是医疗市场的不合理竞争。政府将大部分资源向公立医院倾斜，包括人才配备、财政补贴、政策配套等，管理上实行两种模式，必然会造成不合理竞争局面。民营医院缺乏政府的大量资金投入，各种基础设施、器材设备等需要自筹资金，导致一些民营医院无法做大做强，难以形成对公立医院的有效竞争。政策上的歧视性也是民营医院发展的一大阻力，对公立医院和民营医院有两套标准。如医保定点、土地税收、资金贷款、人员培训、社区服务，甚至医疗事故的鉴定，都与公立医院差别对待。
部分执法部门总是以改革开放之前意识心态对待民营医院，认为民营医院资本主义产物，轻教育，重罚款，严处理，一刀切。对待民营医院总是戴有色眼镜处理问题，同样的事件发生在公立医院与民营医院，但是却处理出截然不同的结果。相对公立医院，民营医院对医疗人才的吸引力不够，难以引进和留住人才。医疗机构是科技含量极高的产业，技术水平和医务人员业务能力将直接关系到患者的诊断和治疗效果，同时也是医院发展、创新的根本保证。
多数医务人员把民营医院当做跳板，积累了丰富经验之后，一旦公立医院扩员，便跳槽进入公立医院，成为公立医院梯队基地；民营医院的医务人员晋升是非常艰难，职称评定都与公立医院有很大的差别；民营医院病源少、收入低，难以提高医护人员福利，不能提供如公立医院一般的社会保障。多方面导致了民营医院医务人员流动性大，医疗服务质量的下滑，紧随其后的就是来院就诊的患者数量再减少，如此恶性循环，严重制约民营医院的生存和发展。
基于竞争优于管理的理念，应该放开医疗市场，引入合理化的竞争。鼓励民营医院的发展，本质就是鼓励竞争以促进医疗市场的健康发展。与公立医院相比，民营医院有其优势，最重要的就是机制灵活、重视成本控制、管理效率高、注重服务满意度。
民营医院市场化程度更高，更能适应市场的变化而做出相应调整以适应竞争需求。应弱化公立医院和民营医院的身份差异，各级卫生部门对不同投资渠道、不同所有制、隶属关系的医疗机构要一视同仁，创造公平、开放、有序的竞争环境，同时采取多种措施打破制约民营医院发展的障碍。
针对民营医院的人才匮乏问题，打通公立医院和民营医院间人才的双向流通渠道，营造平等的医务人员相互流动氛围；将民营医院引进人才纳入各地人才专项流动计划，支持民营医院派人到公立医院培训进修。加强公立医院和民营医院之间的人才流动，还应该提供更灵活的政策和完善的配套措施，真正放开医生多点执业。
当前应多措并举支持和鼓励民营医院发展。
一是在审批程序、土地开发、医护人员技术职称评定、税收政策、社会医疗保险定点资格等方面，尽快出台可操作性措施，提供政策保障；
二是建立民营医院分类管理的核定机制，明确界定与划分营利性与非营利性民营医院，解决配套政策和实际操作问题，给予民营医院申请医疗保险定点医院的资格和相关的税费优惠政策；
三是除国家规定须依法专项审批许可的医用设备外，民营医院可自主确定其他设备的购置；
四是鼓励银行业进行产品创新，解决银行融资层面的担保障碍，设计适合民营医院发展的融资产品，对接其融资需求。
一旦民营医院获得与公立医院一样的平台，民营医院的优势将充分发挥出来，甚至是取代公立医院。公立医院自上世界八十年代开始放入市场后，其收入呈现出爆发式地增长，与此同时其公益性的缺失一直为人所诟病。
一方面要发展，一方面要保持公益性，这本来就是非常矛盾的问题，在当前市场经济主导下很难做到两者兼顾。既然如此，我们可以大胆进行改革尝试，除了民营资本不青睐也无法做好的如预防保健、流行病、传染病、急救等科室外，将医院的业务科室全改为民营资本经营，形成诸如专科诊所性质的多个执业点，将人事权、财政权还给业务科室，充分发挥其主观能动性。
保留的医院框架为各专科诊所做好政策引导、提供基础设施、耗材设备、基础检疗支持以及其他服务工作，以弥补民营资本的不足，促使其将大部分精力放在诊疗服务能力提升，操作标准化，竞争差异化，服务满意度提高。在市场竞争中，那些能提供价廉优质医疗服务、操作规范、效率高、环境好、服务佳、专业能力强的诊室必将更受青睐，从而在竞争中获得先机而保留下来。那些竞争力不强的诊室只有不断完善自身，适应政策变化和市场规律，才能避免淘汰。这样形成的竞争，给患者提供了更多选择，也是医疗市场良性发展的必备条件。
3
普及医疗知识
造成现在医疗市场中医患关系紧张的一个重要因素就是医疗信息的不对称，患者往往对医生所提供的医疗服务不理解、不信任或是盲目信任。通过系统传播医疗知识、普及健康技能，一方面营造浓郁的健康支持性环境，提升居民的健康素养和自我保健能力，促使人们养成健康的行为、优化生活方式，从而有效预防控制疾病；另一方面增强城乡居民科学就医意识，引导公众合理利用医疗资源，推动落实分级诊疗制度，形成尊重科学、尊重医学和医务人员的社会风尚，建立和谐医患关系。
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强化监督、执法必严
从经济学角度分析，医疗服务具有供方垄断性、委托代理双重性和需求刚性，过分强调医疗卫生公益性或单纯推行市场化，都不利于医疗服务市场的发展。在引入市场机制时，必须以政府主导来纠正市场的缺陷，因为市场只青睐有支付能力的消费者，市场化的医疗对低收入阶层具有排斥作用。卫生改革需要的市场机制对供求、价格和竞争等要素之间有相互联系和制约的作用机理，竞争与效率是市场经济的普遍法则，这是医疗市场发展所需要的。政府应尽快转变公共服务职能，集中人力和财力，综合运用规划、经济、行政和法律手段引导和管理市场，完善体制建设，严格履行规则、准入、监管、经济政策调控和信息发布，促进医院医疗服务多样化和有序竞争等。
当前，政府责任的着眼点应当放在严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便和价廉的公共卫生服务和基本医疗服务上。要努力缩小城乡之间、地区之间和不同收入人群之间医疗卫生服务差距；要完善公共卫生和医疗服务体系；要加快发展农村医疗卫生事业；要大力发展城市社区医疗卫生服务；要推动和深化医疗卫生管理体制、公立医院运行机制、医疗保障制度、医药市场监管机制和财政经费保障机制等方面的改革；要加强医疗政策执行力，制定标准化操作流程及实施细则，有法可依，执法必严，一视同仁，规范市场。
原标题：医疗改革之浅见
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