海外透视 | 灵活多样的美国商业长护险

┃ 来源：中国医疗保险  胖洋

由于实施主体不同，长期照护保险主要分为两类：一类是商业性长护险制度，以保险公司作为经营主体，采用自愿保险的方式，以美国为代表；另一类是社会保险性质的长护险制度，以政府作为管理主体，采用强制保险的方式，以日本、德国、韩国、以色列等国家为代表。两类模式各具特色，都是在符合各自国情的基础上建立的长护险制度。

本期海外透视，小保带你飞跃太平洋，带大家来了解下美帝的商业性长护险制度。

想必大家都知道，美国是世界上商业健康保险最发达的国家。由雇主和个人购买的商业健康保险构成了其基本健康保障体系的核心。据美国商务部统计局数据显示，2013年，美国拥有健康保险的居民占总人口的比例为86.6%，其中64.2%（2.01亿人）拥有商业健康保险，1.69亿人由雇主支付保险金，3450万人直接购买商业健康保险。可以说，商业健康保险在美国社会经济中占据了非常重要的地位。

作为世界最大的商业健康保险市场，美国的商业健康保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，主要集中在医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险，其保障内容较为丰富全面。如医疗保险不仅包括住院、急诊、处方药、牙科、眼科、体检和免疫，还包括精神健康和家庭护理等内容。

在美国，针对老年人的长期照护费用有哪些支付途径呢？

途径1：

为65岁以上老年人及伤残者提供的医疗保健计划

途径2：

为低收入者提供的医疗救助计划

途径3：

商业保险

由于前两者分别在年龄和收入方面有所限制，并且在保障时间和额度上并不能完全满足参保人的全部照护费用支出，这些原因也极大地促进了美国商业长护险的发展。尤其是20世纪90年代以来，随着美国政府医疗保障体系改革的推进和相关法案（如HIPAA）的出台，其商业长护险得到了加速发展，目前已成为商业保险市场上起步最晚但最受欢迎、发展最快的保险产品。

作为商业性长护险制度唯一的代表，美国的长护险产品有哪些特点呢？

特点1：

多保单方式承保

美国长护险既可以单独向个人承保，也可以团体险的形式承保，其保单可独立签发也可作为寿险保单的批单形式签发，或把丧失工作能力收入保险单转化为长护险保单，或以随账户余额的变动增加保险金额的保单形式存在。这种多种类的保单承保，对长护险制度的建立形成了有效的激励机制。

特点2：

保费厘定及条款设定灵活

除个别公司每年或每一期间对全体参保人固定向上调整保费外，大部分保险公司的长护险采用均衡保费方式；在厘定保费时，通常是根据被保险人的年龄、医疗状况等因素制定分类费率；保费的多少与被保险人的年龄、投保人选择的最高给付额、给付期和等待期等因素相关，也就是说，年龄越大、最高给付额越高、给付期也就越长、等待期也越短，所缴保费就越高。

为了吸引消费者购买，大多数长护险保单设置了豁免保费条款，即在被保险人住进安养院或领取保险金的第1天或之后的60天、90天开始免缴续期保费。此外，保险公司还会根据长护险中可能出现每期缴纳保费的现金价值随时间增加而贬值的现象及保费再利用问题等，制定通货膨胀条款和不没收价值等特色条款，来消除参保人对长护险缴费的疑虑。同时，给付期限可由1年到终身不等，缴费方式可采用趸缴或10年缴清、或缴至65岁退休，还可以把保单改为缴清保险或展期保险等方式。可谓条款设定是非常灵活性的。

特点3：

市场化运作

经营长护险的商业保险公司资质一般通过独立的第三方评级机构或者保险监督官协会来监督和审核；产品设计、承保、保费调整、信用评级、监督、理赔服务等一系列环节，也都通过商业化和市场化运作来完成。

理赔服务，一般也是通过与第三方医疗支付机构、管理机构、医疗网络服务机构等的合作共同完成的，其中各种服务的提供者都为纯商业化运作。正是通过这种市场化运作，美国长护险制度的运行效率近20年来得到了不断提高。

说了那么多，一句话概括下美国商业长护险的优势：

灵活、自由、多样化，有效控制风险，促进市场竞争。

但是，商业长护险就真的那么完美吗？

其实，美国的商业长护险也存在一些不足之处：由于商业保险市场道德风险及信息不对称现象严重，保险公司较难控制医护方的医疗费用而有可能造成照护费用的失控；由于不同收入水平的人享有照护服务的差别较大，医疗服务不公平现象比较突出。因此，在美国，其长护险制度易出现一方面照护费用不断攀升，而另一方面会有越来越多的居民由于承受能力有限而陷入没有任何健康保险制度（含长护险）保障的人群之中。

相关链接：

在美国，长期照护（long-term care, LTC）一词早期指为身体脆弱的老年人及残疾人提供支持和服务，后发展为基于社区的各类服务，与传统的急症护理（acute care）区分。美国患者保护与平价医疗法案（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）对其定义为涵盖与康复有关的医疗护理，也涉及非康复类的一般性社会生活服务（包括机构和非机构的服务）。

与短期医疗护理相比，长期照护的目的是辅助慢性病人能够在相对舒适和安全的环境中独立生活，服务内容不仅包括专业的医疗护理，也包括辅助做饭、吃饭、洗澡、如厕等生活类服务。护理的对象涉及不同年龄段的人口，其中60%是65岁及以上的老年人。

据调查，美国有超过180万人居住在专业护理机构（skilled nursing facilities，SNFs），超过1200万人的日常生活需要生活辅助或其他长期照护服务，包括社区、居家、机构等各类服务供给，以促进日常活动、维持生活质量甚至实现独立生活。

本文改编自《长期照护保险制度的国际经验及借鉴》（2017年第10期，作者：荆涛、杨舒）

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