医保支付的出发点是价值

来源：中国医疗保险

作者：张 晓   东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任

关于医保支付的价值，从理论上可以体现在四个方面：

一是医保支付的政策价值，这是一种健康责任分担，是政策设计和健康风险的财务负担分散方式；

二是临床价值，无论是医疗、检查、手术、药物等等，既是对医学的尊重，也是医疗专业技术的体现，值得高度重视，但这常常也是医保支付和医疗服务提供者间信息不对称所引发的争议点；

三是社会价值，体现在病人价值和医生价值两个方面，但核心是病人价值，医保的社会价值是通过疾病经济减负而实现的，但目前社会价值的另一个方面——医生价值的体现还未能体现得更好，也没有真正凸显出来，在一些政策中往往还有所忽略；

四是经济价值，就社会医疗保险制度、政策设计而言，重点就是医保基金平衡下的价格与诊疗质量的均衡，基于诊疗质量保证的疾病经济减负和减少医疗服务的浪费一直是医保所追求的目标。

在医改的探索实践中，就医改的系统性和体系性而言，医保支付改革一定不是一个医改的切入问题，既不是一个医改必须先解决的前提问题，也不是医改的主要矛盾。医疗服务的不均衡、不规范、不合理才是医改面临的主要矛盾，但它可以是一个助推其他改革的比较关键的问题。目前一些关于医改需要先改医保、“一肩挑”等观点是缺乏理论基础、实践依据和实践条件的盲从认识，医改应有更高远的政策目标设定，需要创造更好的改革环境和条件。另外，医保支付在运行层面，更像是一个工具，需要基于现实，需要在实践中不断改革、完善、发展和成熟。

笔者认为，成熟完善的医保制度需要在价值上有共识，在政策上有合理目标，在运行上有机制保证。医保支付的这种共识是以参保人的利益权益的最佳体现为核心的，是一种价值体现的治理体系和治理方式，是以价值为基础的机制建立，是一种风险分担机制和管理模式。同时，共识的内涵还在于医保支付是一种预算约束的购买行为，是代理人责任和专业的体现，它需要建立在合理控费和支付技术方法创新的基础上去实现既定的医保政策目标，即是基于经济预算约束和技术约束下的病人利益最大化。

鉴于对医保支付的共识在诸多问题上尚未形成，医保支付改革需要从理论和实践上进行梳理，前提必定是各利益方在医改上达成共识。医保作为第三方，在医保支付中的职能和责任是明确的，要勇于担当，在具体支付办法、支付方式选择和实践上，要系统分析、全面评估医保支付的可行性和风险，要按照科学和可行性原则逐步推进，分析清楚医保支付的内部和外部约束条件，特别是基金承受能力、医疗服务的需求、医疗服务能力和特点、医保的监管能力，促进医保法制化建设，才能保证医保制度朝着健康、高效、公平和可持续的方向发展，才能与社会经济发展同步协调，从而真正保障参保人员“病有所医”的目标实现，使各利益方的利益和权益得到根本保证。

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