红方 | “药占比”管住了什么？
┃ 来源：则裕沙龙
记得十多年前，在北大的一次讲座上，一位美国教授对中美之间的医疗费用构成进行了比较。美国的医疗费用中，人力成本占了大头，而药品只占了不到20%；在中国，则相反，药品占了50%以上，人力成本仅占不到30%。于是，那位教授得出结论：中国的医务人员值得赞扬，他们领了很低的工资，大部分成本花在了消耗品上，而美国的医生太“黑”了，大部分医疗费用被他们占有了！此言一出，在座的听众一片哗然，那位教授还以为大家的笑声是赞成他的观点。殊不知，在中国“药占比”高，却成为了医生“黑心”的证据，因为他们在“以药养医”。同样一个数，在中美之间解释的差异如此之大！
为了取消“以药养医”，中国的卫生部门一直致力于医院的“药占比”管控，刚开始是控制在50%之下，后来下调到了40%，最近又进一步下调到了30%。大医院都以“药占比”低为荣，卫生部门也把“药占比”降低作为了政绩。
最近，医保部门通过了36种高价药品的谈判，把其纳入了医保报销，这是许多大病患者翘首以盼的大好事，大家奔走相告！然而，患者到医院看病时，却发现医院里普遍缺少这些谈判药品。甚至，前几天还可以在医院买到的药品，纳入医保报销后，医院却不卖了。为什么呢？原来在自费的时候，医院由自费药房提供这些药品，这些收入是医院的账外收入，可以不计入“药占比”；而纳入医保报销后，医院需要向医保申报费用，就不能再留在账外了，于是就需要纳入“药占比”考核。据说最近许多地区的卫生部门对医院“药占比”控制立下了军令状，如果哪家医院的“药占比”不控制到30%以下，院长就得走人。在这种情况下，医院哪里还敢用这些贵药？
在一次调研会上，有支持“药占比”控制的专家说：“我们相信医院的处方中还有许多水分，希望医院能把真正要用的谈判药品放进入，而把不必要的药品挤出来，‘药占比’控制就是激励医院腾笼换鸟”。话音刚落，北京某著名医院的药师说：“请你看看我们医院的药品采购目录，已经全部是必须药品了，还能腾出‘鸟’来吗？”另外一家知名医院的药师连忙帮腔说：“我看他们确实腾不出‘鸟’了，估计我们也腾不出多少鸟。”
也许，“药占比”要管的是那些用“安全无效”的药品提供无效治疗的医院，而真正为患者看病的好医院，“药占比”真的压不下去了。
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那么，中国的“药占比”比美国高许多，到底正不正常呢？
国际贸易理论告诉我们，发展中国家的“药占比”必然比发达国家高许多！在国际贸易理论中，把商品和服务分为可贸易部门和不可贸易部门。自从我国改革开放以后，外资制药企业大量涌入，药品行业就成为了可贸易部门；但是国家之间劳动力的流动一般限制严格，所以服务业一般属于不可贸易部门，医疗服务尤其难以跨国流通。
处于可贸易部门的药品，全球价格趋于一致，因为只要有价格差异，必然会有人去套利，所以对于国际流通的药品，全球各地价格水平的差异很少超过1倍；当然中国还有一些本国特色的药品，比如不能出口的仿制药和中成药，其价格可能会保持在较低的水平。而处于不可贸易部门的医生服务，各国的价格差异就非常大，估计美国医生的工资是中国医生的10倍。
我们假设
在我国药品市场中，本地不可出口的药品占了60%，并且其价格是同类可贸易药品的1/3，如果简单地把医疗费用看作由药品费用和医生费用两部分组成，并且假设中美两国医疗服务和药品的数量构成一样。在以上假设下，如果按中国价格计算出的药占比是50%，那么按比价关系，就可以计算出美国药占比的是18%！可见，即使中国的医生按美国医生的标准开处方，两者的“药占比”也会出现巨大差别。主要是医生劳务价格的巨大差异影响了药占比。
看来即使在10年前，中国尚未进行严格的“药占比”控制之前，中美之间巨大的“药占比”差异也在正常的范围内，不能说哪国的医生更“黑”。
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“药占比”政策实施这么多年来，确实医院的“药占比”在逐年下降，但它管好医生的行为了吗？
我们看看各种降低“药占比”的办法，来推测“药占比”到底管住了什么。
控制药占比最简单的办法，当然是像美国的医生那样，提高医生的劳务收入，但是受社会经济条件的制约，医生的劳务收入不可能立刻提高很多，况且我国的医生按事业单位干部管理，其劳务收入是受政府控制的。
第二个办法就是增加检查和耗材的费用，于是药品费用的占比自然就下降了。近年来耗材费用增长尤其快，估计与这种行为有关，这迫使卫生部门又出台了“耗占比”管控政策，不知道再过两年要不要出“检占比”控制政策。感觉上在玩“摁下葫芦，浮起瓢”的游戏。
第三个办法就是多收治一些轻病人，或者是可治可不治的病人，让他们做一堆检查。2009年全国的住院率为9.9%，2016年居然达到了16.5%！这其中有多少水分？当然，住院率急剧升高由多种因素推动，“药占比”政策只能算其中之一吧。
第四个办法就是老老实实地降低药品使用量，或者用便宜的药品。有位“医改”专家把药品又分为两种，一种是给医生送“奖金”的药，另一种是真正治病的药。相应地，医生也大致上可以分为两类：一类是主要靠收取药品回扣获得收入的，另一类是真正靠给病人看病获取收入的。对于第一类医生来说，他们有“腾笼换鸟”的空间，但为了保住现有的收入，他们当然是抱着笼子不换鸟。对于第二类医生来说，他们已经没有什么鸟好换了，笼子就这么大，新的鸟（新药）挤不进来。所以，最后两类医生对高价谈判药的行为是一样的，就是不让新药进来。
针对谈判药品进不了医院的问题，有些地区的医保部门采取了与药店签约结算的方式。这种做法满足了医院药占比控制的需要，但是全社会的药占比却提高了！如今许多地区在推广这一经验，但是总感觉有点“削足适履”。
从以上分析可见，根据国际贸易理论，经过简单的测算就可以发现，与发达国家相比，我国的“药占比”其实并不高，采取行政措施强压药占比，会产生许多副作用。如果怀疑某些医生为了经济利益而滥用药品，那么应加强用药合理性管理，而不是用“药占比”这样简单粗糙的指标来控制。
最后，值得注意的是，药占比高了可能真不见得是坏事。医药技术发展的一个方向就是用药品替代住院和手术。对于患者来说，如果吃药能够解决问题，不用住院或手术了，那将是大好事！有些创新药虽然贵，但考虑到它能减少住院和手术，就会发现它贵的其所。当然，药占比会提高。
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