用好医保指挥棒开出医改新药方

2017-12-15 专注深度医改的 中国医疗保险

┃ 来源：中国劳动保障报

十九大报告提出，深化医药卫生体制改革，建立优质高效的医疗卫生服务体系，全面取消以药养医。在实现这些目标的过程中，医保支付方式必将发挥重要作用。近日，在健康中国战略下健康保障体系建设新思路高峰论坛上，本报记者围绕我国医保付费方式的发展方向和探索这一主题，采访了中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡。

——实行DRGs有很长的路要走。

——医保支付方式改革的核心是经济激励，这需要医疗机构能对医保支付的激励进行有效反馈。

——点数法的实施需有一定基础条件：医疗资源比较丰富，如果一个地方只有一两家医院，很难有竞争，就不一定能发挥作用；医保和医院之间需要有良好的协商机制，医保管理不能行政化

支付方式改革的继承与发展

记者：

医保支付方式改革的背景是什么？

王宗凡：

我国最早对医保付费方式进行规范的文件可以追溯到1999年的《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，其中提出，“基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。”2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，其中提出，“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。”随后，人社部门和卫生部门也出台相应文件。2011年，人社部出台《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，要求“以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊大病探索按病种付费”。2012年，人社部根据制度发展情况出台《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”。

今年6月底，国务院办公厅又出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》），作为今后全面深化医保支付方式改革的纲领性文件。《意见》的出台，一方面是此前各种支付方式改革文件的延续，另一方面也是新形势下的进一步发展。《意见》出台有着新的改革背景：首先，由于经济下行、财政收入减缓、企业负担过重等原因，医保筹资能力很难再延续以前的快速增长趋势。其次，人口老龄化、疾病慢性化、医保待遇水平提高、医保目录范围扩大、医疗服务滥用、医疗资源配置扭曲等所带来的医疗费用快速增长也会给医保基金带来更大支付压力。医保基金收支增长的变化趋势使得通过支付方式改革来控制医疗费用成为医保改革的必然选择。最后，在医疗服务体系自身改革不顺畅的情况下，医改各方也将医保支付方式改革置于医改的核心，寄希望于通过医保支付方式变革来撬动医疗领域的改革。

预算管理是支付制度改革的基础和前提

记者：

为什么要在医保支付制度改革中强调基金预算管理？

王宗凡：

医保支付制度改革需以预算管理为基础和前提。基金平衡才能确保制度可持续。基本医疗保险发展既促进了医疗服务市场发展，同时也会约束医疗服务市场的发展，医疗保险基金的承载量或支付能力就是基本医疗服务发展的边界。医疗保险制度、医疗卫生事业发展，包括医疗费用增长需与经济增长相匹配，不能让社会福利的发展拖累整个经济的发展，因为只有经济发展了才能为社会福利提供充分的经济基础。因此，医保基金必须建立预算管理机制，支出必须受总额控制，各种支付方式的引入、组合也必须以预算管理为前提和基础，因为按病种付费、按人头付费、按床日付费等都只能在各自发挥作用的范围内有效控制费用，它们无力控制总的医疗费用，无法替代预算管理和约束的作用。

总额控制是预算管理的一种方式，总额控制应该称为总额预算管理，意在通过预算约束来引导医疗行为，促进医院提高管理效率，促进医疗费用合理增长。因此，未来不是放弃总额控制，而是各统筹地区要结合医保基金预算管理逐步完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性或者采用新的总控方式，如点数法等。同时，总额控制不是控制费用增长，而是强调合理和适度的费用增长。在应用中，总额预算可以有分类（住院、门诊、门诊慢性病等）的预算，也可以有地区和机构的预算等多种形式。

按病种付费和点数法是未来发展方向

记者：

未来我国医保支付方式改革的发展方向是什么？

王宗凡：

以DRGs（诊断相关分类）为基础的按病种付费方式，以及与点数法相结合的区域性医保基金总额控制应是未来我国医保支付方式改革的发展方向。

《意见》提出，“原则上对诊疗方案、出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。”不过，这种按病种付费（单病种）只能覆盖有限病种，按病种付费只是住院费用支付方式的一个过渡，最终要实行DRGs。DRGs采用疾病分组方式，对住院病种进行合理分组，再测算出每个大病组的支付标准，医保按标准支付费用。其优势有两点：一是可覆盖大部分住院疾病以及费用，避免单病种的选择性；二是减少了病组数量，更便于医保管理。

不过，DRGs从国家层面自上而下统一推进也面临着一些困难，第一是其技术的复杂性，比如病种分组权重的确定，需要众多专家参与和大量数据运算，更新一次也需要很长的周期，技术开发和维护的人力成本和经济成本很高；第二是疾病治疗的地方差异性，同一病种在不同地区的治疗方法和临床路径可能有较大差异，中西医诊疗方法之间也存在差异，使得统一的疾病分组很难适应不同地方的实际情况。同时，单纯以DRGs来付费只能控制每个病组的费用，还需要与总额预算管理相结合，才能更好达到控制总体医疗费用上涨的目的。总之，实行DRGs有很长的路要走。

记者：

点数法为什么会成为未来支付方式改革的趋势？

王宗凡：

点数法目前在国内主要用于住院费用支付，地方称之为按病种分值付费。点数法强调相对价值，它在总额控制的基础上，赋予每个病种一个相对的点数，技术含量高、复杂程度高的病种点数多，根据所有医院实际发生病种及数量计算总点数，而点值等于预算总额除以总点数，最终某医院获得的预算额便是其全年的总点数乘以医院系数，再乘以点值。可见，医院最终的结算总额与所有医疗机构提供服务的总点数相关，平均成本较低和服务量较多的医疗机构最终获益。

点数法的优点在于，既能够控制总体费用也能体现医院和医生的技术劳务价值，相对简单，容易推广，可操作性强，医保管理能力可支撑。另外还能促进同级医疗机构之间的竞争协作，助推分级诊疗，而且各地可以因地制宜，通过动态调整，逐步优化疾病分类分组和权重系数，不失为一种渐进式推进DRGs的自下而上的方法。

不过，点数法的实施也需有一定基础条件：医疗资源比较丰富，如果一个地方只有一两家医院，很难有竞争，点数法就不一定能发挥作用；医保和医院之间需要有良好的协商机制，医保管理不能行政化。

记者：

对于支付方式改革充分发挥作用，您有何其他建议？

王宗凡：

医保支付方式改革的核心是经济激励，这需要医疗机构能对医保支付的激励进行有效反馈。比如，基层公立医疗机构由于实行收支两条线，其对医保支付方式的经济激励往往没有反应。当前，医保支付已是一种集团购买的市场机制，医药价格改革也已明确市场定价的方向，医疗服务体系也明确引入市场机制，三医联动从而有了共同方向，只有这样才能使医保购买和支付的经济激励作用发挥出来。医疗服务领域的市场机制并不等于市场化或私有化，而是将公立医疗机构视为自主的利益主体，同时形成公立、民营医疗机构充分竞争的市场环境，从而使医保购买的激励约束作用得以充分发挥。