为消费者代言：中国医保要以价值和创新为导向

┃ 来源： 健康点

上周，人社部医疗保险司司长陈金甫一篇专论在医药界、医疗界引起热议。

这位国家医疗保险主管司局负责人在名为《陈金甫：实施价值导向的医保战略性购买》文章中，提出若干新颖而权威的观点：“（中国医药）质量尊崇和技术敬畏背后是价值导向和创新驱动。”“医保购买不仅是当下的值与不值，而是买未来中国医疗的强与不强。”

价值医疗，正在酝酿“中国模式”的变革。2017年，在“价值医疗变局——中国肿瘤患者服务升级”课题项目中，受访者多达71%表示，疾病花费对家庭压力大；51%表示患者所使用的药物价格昂贵且没有医保；即便进了医保，也有53%反映，目录内药物报销比例过低。值得注意的是，近9成被访者认为，让肿瘤新药尽快纳入医保报销范围，对改善就医状况（非常）重要。

社会医疗保险一直是中国医疗最大的支付方。今年以来，陈金甫已在多个场合谈及“价值导向”的医保。在12月初的一场财经论坛上，他提出，医保必须成为医疗服务消费者的代表。同时，不是片面强调政策为主导、法律为主导或者行政为主导，而是作为平等的交易双方制定规则，进行利益博弈，最终形成一致性的价值取向。

患者主要诉求：创新药物支付

“在任何一个国家，肿瘤治疗都是过去最昂贵的支出。因它极其复杂，健康效果回报与费用支出也是最差的。”国务院医改领导小组专家咨询委员会成员、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩表示，也正因此，从紧迫性和重要性来讲，肿瘤领域在价值医疗评估中应首当其冲。

“中国肿瘤患者服务升级”课题研究显示，平均来看，在经过医保报销之后，肿瘤患者接受诊断、治疗的总自付金额仍然高达14万元，若是接受靶向治疗，总花费约为22万元；分别为家庭可支配收入的1.75倍、2.7倍。

除了创新药无法报销、报销比率偏低外，门诊报销难也成为肿瘤患者医保报销的问题。“中国肿瘤患者服务升级”课题组调查显示，49%的受访者表示，患者所使用的门诊药物不能报销，需住院才能报销。近三成被访者对医院限制药物处方感到（非常）困扰，比如只有在固定的医院/科室/时间可以开具处方，或者只能一次开具少量处方药物。

对于上述现象，业内专家分析称，一是医保基金对定点医疗机构的医保费用进行总额预算控制；二是卫生主管部门对医院“药占比”的考核，对创新药物的医院准入造成了一定壁垒。此外，为了获得医保报销，有些门诊患者不得不办理住院手续，不仅造成医疗资源浪费，还带来医疗费用大幅上升；有些患者则需要分拆成多次前往医院购药，结果“跑断腿”还可能延误病情。

破局：价值和创新为导向，推进共付机制

在“中国价值医疗高峰论坛”期间，百时美施贵宝中国总裁林泰慷直言：对癌症用药的经济评估不能只盯着报销环节。

林泰慷说：“虽然为了购买创新药需要报销得更多，但是可以节省其它方面的医疗保健开支，比如节省住院费用，避免复杂并发症及其相关治疗费用，特别是能够延长患者的生命，提高生活质量，使其有更多时间为经济做贡献，整个社会的医疗保险负担因此而降低。”

基于这个共识，一张涵盖城乡基本医疗保险、大病保险、商业保险等“共付机制（co-payment）”大网正在编织，试图为肿瘤患者兜底。

一是大病保险制度逐步推进。城乡居民大病保险制度于2012年开始试点、2015年全面实施，以社保商保合作的方式创新医保管理服务。来自人社部最新数据显示，大病保险在全国覆盖超过10亿人，政府投入不断增加。据调查，实施前后大病患者医疗费用报销比例在基本医保之上平均提升了10个百分点以上。

中国癌症基金会理事长赵平教授表示，中国全民医保制度起步较晚、筹资能力相对有限的情况下，大病医保制度的建立健全能在很大程度上缓解肿瘤患者的疾病负担。

二是国家基本医疗保险目录时隔8年再度更新。2017年，国家给包括肿瘤患者在内的患者开出了 “国家福利”。今年7月，人社部公布的44个药品谈判品种36进8出，其中15个品种为肿瘤治疗药。

除了全国层面，多地对于创新的支付模式的探索已经开展。

以门诊报销为例，今年8月，北京市发布《关于调整完善本市基本医疗保险门诊特殊疾病政策有关问题的通知》，将以往门诊特殊疾病中的“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”，调整为“恶性肿瘤门诊治疗”。这意味着，自2017年9月1日起，恶性肿瘤患者将在现有放化疗用药报销范围基础上，新增加42种药品，其中包含15种靶向治疗药物和国家新增品种中的相关药品。

探路：医保目录动态调整与创新药物绿通

为提高新技术新药物对肿瘤患者的可及性和可负担性，专家们给出如下建议：

第一，建立医保目录动态调整机制。2017年版医保目录距上一次调整历时8年，周期较长。来自社会公众、专家学者、企业代表等各方，呼吁医保目录动态调整的声音越来越强烈。

好消息是，今年4月，人社部就此发文征求意见，向社会公开发问“如何平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力”“如何充分运用药物经济学等评价手段”。 今年10月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，也明确提出“完善医疗保险药品目录动态调整机制”。专家认为，对于临床亟需、疗效确切的高价值创新药物，可以考虑在国家食品药品监督管理总局批准上市后的3—6个月内，给予进入国家医保谈判体系的机会，让高价值创新药尽早服务更多肿瘤患者。

第二，建立国家级药物经济学研究体系。有专家认为，除调整周期长外，我国医保目录存在的另一个问题是，低价值药物数量过大，一定程度上“挤占”了高价值创新药进入医保的机会。刘国恩认为，目前的国家药品价格谈判机制还略显粗糙，应加强系统、科学、全面的药物经济学研究，除了进行确凿的临床疗效的评估，还需要考虑全面的药物经济学评价，从而挑选出真正有价值的药物予以支付。正如林泰慷所言，“我们在思考药物可及性的时候要保持一定的理性，这种理性不应该仅从临床的角度去看，应该临床结合社会效益和经济效益一起来看。”

第三，考虑设立创新药物医院准入的绿色通道。例如，创新药物是否可以不受医院医保总控和“药占比”的限制，使患者能够真正在医院用上高价值创新药物。

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