解决新农合骗保：打破信息孤岛 留住救命钱

┃ 来源：中国医疗保险  小保

当“骗医保”成为一桩生意，就不得不引起足够重视，必须尽快让医保管理走上精细化、科学化道路。目前，明显滞后的“头痛医头、脚痛医脚”的管理方式已经制约医保事业的发展。为杜绝骗保现象发生，除着力健全医保基金监管机制之外，要加大对欺诈骗保等违规行为的处罚力度，同时通过信息化手段，建立医保智能化管理的长效机制。

问题阐述

医保基金是参保人看病的救命钱，但是近年来，医保骗保屡见不鲜：陕西省安塞县4个尿毒症家庭的成员，因无力承担巨额治疗费用，铤而走险，购买假发票骗取住院费用补助共计43万元，6人被判处3年至5年5个月不等的有期徒刑；被称为“最凄美北京爱情故事”的主人公廖某，为了给身患尿毒症的妻子做透析，涉嫌伪造医院收费单据，骗取北京医院医疗费17.2万余元；最近又有央视记者调查发现，在北京各大三甲医院门口，出现了代开医疗发票的票贩子，这些报销材料以假乱真，一些监管机构都无法发现其中的破绽……

无论是“走投无路”的骗保，还是恶意的套现，都或多或少暴露出医保监管的漏洞。新医改实施以来，我国全民医保基本实现了全覆盖，为所有人撑起了健康“保护伞”。去年全国卫生总费用占GDP百分比为6.0%，人均卫生总费用2952元。过快的医疗消费水平上涨，既加重了患者的医疗费用负担，也给医保基金的收支平衡带来很大压力。不少地区医保当期收不抵支，累计结余出现赤字。与此同时，去年全国医疗卫生总诊疗人次77亿人次，入院人数2.1亿人。如此海量医保数据，只靠人工全程监管，有点心有余而力不足。

出现原因

新农合异地骗保容易得逞，一个重要原因在于医保监管缺乏统一的平台。我国医疗保险实行属地化管理原则，各自为政，有点像信息的“孤岛”。目前，新农合报销通常采用先自费、再通过发票手工操作的报销方式。由于我国尚未建立全国省（区）、市、县共享的医疗信息平台，在审核过程中，如果对报账人提供的材料有疑问，只能亲自到医院核实。但是，近年来，我国医保经办工作量剧增，医疗服务监管点多、面广、线长，无疑又加重了核实的难度。如此一来，信息核查的滞后性，给骗保者依靠人海战术以可乘之机。加之，一旦基层医疗机构与卫生组织缺乏新农合医疗制度的有力约束，屡屡得逞的骗保试探和几乎毫无风险的违规套利行为，更会刺激有关各方的“骗保”冲动。

解决办法

要让每一笔医疗消费都可查询可追溯，需要拆掉全国医保的围墙，打通省内结算的渠道，让异地医保互联互通。为此，今年出台的《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》要求，在完善国家和省级平台基础上，加快建立全国新农合异地就医信息系统，使其具备转诊、结算等管理功能。织密健康“安全网”，杜绝有限的医保资金跑、冒、滴、漏，需要借助互联网实现精细化管理，构筑统一高效的监管之网，从源头上堵住监管漏洞。

第一，要做好参保人信息整合。在信息系统软件开发方面，应借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保应用，实现城乡居民医保信息的网上运行、监测和审核，对参保人员个人账户支付范围和个人账户基金进行规范管理。

第二，要健全医保对医疗服务的外部制约机制。通过信息化平台，实现对定点医疗机构、定点药店服务行为的事前提醒、事中监控、事后审核筛查的全程监管，重点对转院审批、重复住院、高额费用、发票校验等进行专项审核，从技术上规范新农合和城镇居民医保可能出现的重复参保、骗保等问题。

第三，各地应加快整合城乡居民基本医保制度。当前许多异地医保骗保，钻的都是大家爱上“大医院”的空子。鉴于目前定点医院信息化建设尚缺少整体规划的现实，通过城乡整合统一定点管理、整合经办资源、提高统筹层次等措施，规范统一医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等，尽早建立更高层面的医保信息共享系统。

最后，还需着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度建设上取得突破，补齐基层医务人员水平的短板，不仅可以让患者在家门口方便地看病，对堵塞异地医保漏洞更有釜底抽薪之效。

根据经济日报、光明日报、人民时评文章整理

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