一文详解丨医保、医院如何应对DRG下高倍率、低倍率以及特病单议病例？

DRG支付方式下，医保按照事先确定的病组支付标准提前向医院付费，以激励医院控制成本、合理诊疗。

然而，由于患者个体异质性、病案首页填写等主客观因素，导致部分患者实际医疗费用偏离支付标准，出现费用过高或过低的情况，这部分病例被称为“特殊病例”。

其中最有代表性的，便是收治疑难危重症患者或使用新技术之后，实际花费远高于病组支付标准的高倍率病例。

在这种情况下，如果继续按照DRG病组付费，让医院来承担亏损，显然是不合理的。金华市中心医院党委书记袁坚列曾撰文指出，这部分病例如果得不到合理补偿，会挫伤医院收治疑难危重患者、应用新技术的积极性，因此许多地方对这部分高倍率病例采取“按项目付费”。

然而，有了这一“豁免权”之后，某些对医保规则比较熟悉的编码员，则很可能会故意“高码低编”，人为造成高倍率病例，诱导医保按项目付费。

由此，如何在保证医保基金安全的情况下，实现对医院的合理补偿，不抑制甚至是激励医院和医务人员收治疑难危重症、使用新药新技术的积极性？

鱼与熊掌如何兼得？其中的关键在于，医保部门要精准识别，哪些是客观、合理的真实情况，哪些是欺诈骗保行为。而这为医保的精细化管理水平提出了更高要求。

防止医院利用高倍率政策获利？

不管是高倍率、低倍率还是特病单议病例，其合理处理都离不开两方：医保和医院。

这意味着，如果是支付工具、配套政策存在问题，就需要医保部门的持续改善；如果是医疗机构行为不当，则需要医疗机构及时转变理念，优化行为与发展方式。

从医保的角度分析，当原有的DRG付费机制无法起作用时，则需要为这部分特殊病例单独设置一套支付模式。

由于低倍率病例的实际费用低于按DRG付费的标准，因此针对这类病例，一般情况下都是直接按项目付费或按照该主诊断下费用最低病组支付；有些地方也会将低倍率病例按住院过程不完整病例的规定执行，即在原本DRG组点数上增加一个实际费用和该DRG住院均次费用的比值作为调整系数。

对于高倍率病例，为实现对医院治疗高费用病例的合理补偿，许多地方都采取按项目付费，但由于这个过程中存在“高码低编”等欺诈骗保风险，因此建议在专家审核基础上，精准判断高倍率产生的原因，对真实、合理的高倍率病例进行合理补偿，不合理的高倍率病例实施相应处罚。

以眉山市的高倍率病例管理政策为例：

首先是确认高倍率病例，即费用超过其病组标准费用2倍及以上的病例；

其次，将高倍率病例的实际费用和DRG标准费用差额按从高到低排序，取前5%的病例按项目付费方式结算。这也意味着，其余95%的病例将按正常入组的DRG结算，医院自行承担亏损。

再次，每个医保年度进行年终清算时，针对高倍率病例中按项目付费方式结算的病例，选取其中权重≥1和权重<1且超出DRG费用标准2倍及以上的高倍率病例，进行线上专家审核，线上审核后，由医保经办人员进行终审。

通过审核的病例仍按项目付费，未通过审核的高倍率病例则按DRG付费，对差额部分进行核减。

申请“特病单议”是过度诊疗还是合理的高费用？

如果医院确实使用了新药物、新技术，或者收治了疑难危重症患者，从而导致花费过高，可以向医保部门申请“特病单议”，通过据实支付实现合理补偿。

由此，识别这些病例是确实使用新技术或是疑难危重症造成的高费用，还是过度诊疗、不合理诊疗造成的高费用，成为“特病单议”政策的重点。

目前，合肥市的政策是，医疗机构首先从高倍率病例中选取那些诊疗行为合理，但超支严重的病例，向医保局申请“特病单议”。申请之后，需扣除病组的支付标准，然后专家再进行审议，剩余费用中合理的返还给医院，不合理的费用将进一步扣除。

与合肥市不同，眉山市医疗机构一般是选择当前清算时段内出院结算病例数3%以内的病例，在线上提交申请特病单议。

线上提交申请时，要求必须满足以下条件的其中一项：

1.急诊入院的危急症抢救患者；

2.已在医保经办机构备案的新技术项目；

3.住院天数过长（指住院时间超过病组平均住院日2倍以上）；

4.住院费用过高（单类药品或高值耗材费用占比超过总费用50%以上病例）；

5.均以手术操作为主要治疗手段的转科患者，以及经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况等。

通过线上自动审核后，进入人工线上审核阶段，最后由医保经办人员进行最终审核。评审结果分为符合、不符合和问题病例三种：

对符合的病例，按项目付费进行结算，以补偿医院超额支出的医疗费用；

对不符合“特病单议”政策的病例，仍按DRG付费且不再接受申诉，医院自己承担亏损；

对问题病例分类处理，对疑似存在违规违约行为的交由基金监管队伍进一步稽核。

绕不开的专家评审重点有哪些？

高倍率与特病单议病例，由于存在欺诈骗保风险，有一个共同环节，即需要专家审核。

那么，具体如何审核？有哪些审核规则？据眉山市医保局介绍，其专家评审由眉山市医保事务中心委托眉山市医疗保险研究会从DRG分组论证专家库和市、区DRG专家组中随机抽取相关专家进行，并且遵循合议与专家组长负责制、专家回避制等。

专家审核可以有效分辨特殊病例的实际情况，但同时也带来了更大的人力成本。因此要将审核重点放在费用极高、资源消耗较大、超出标准费用较多的病例上，尽量节约审核人力，提升审核效率。同时，还要注意以下审核重点：

一是病案首页主要诊断与手术操作是否匹配，如果二者有出入，可以考虑该病例存在病案填写不规范甚至虚报手术操作的问题；

二是查看结算明细，审核费用清单，查看材料费中收费材料是否与疾病、手术操作、治疗需要匹配等；

三是查住院时间，如发现存在不合理理由导致住院时间延长，则该病例不予审核通过。例如非计划再次手术、术前已发现可能因手术影响医疗安全的合并症而未对合并症进行控制实施择期（限期）手术，导致该合并症恶化延长住院时间或增加医疗资源消耗等。

如果科室特殊病例的数量高于平均水平

主任是要扣分的

可以看出，并不是所有的高倍率病例与特病单议病例都能得到医保部门100%的据实支付。

事关医保基金安全，特殊病例相关政策可谓非常严格，不管是程序还是具体过程，医保部门都盯得非常紧，该给的钱一分不少，不该给的一分也不多。

而低倍率病例，由于实际费用低于DRG付费标准，短期内虽然不会给医院带来什么损失，但是直接影响着下一年的支付标准。因为低倍率病例较多的话，该病组下一年的支付标准就会随之下降，影响到所有医疗机构。

“所以，我们对特殊病例的数量是有一定要求的，如果科室特殊病例的数量高于院内平均水平，主任是要扣分的。”中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院医保处处长操乐勤表示，患者客观情况医院不能左右，但可以从医院层面不断改善，减少不合理特殊病例的出现。

通过对“特病单议”和“高倍率”病例的审核，眉山市医保局发现，不同医疗机构存在的共同问题中，排名第一的是基础编码错误，占50%以上；其次则有不合理用药、过度使用耗材、过度检查、过度监护、过度使用理疗等。

由此也明确了医疗机构未来的改进重点：

一方面要有针对性地提高医生的病历书写质量和病案人员的编码能力，做好病案质控，防止患者被分到与实际医疗费用不相符的病组中；

另一方面则要提高精细化成本管控能力，加强临床路径管理，在规范诊疗行为、保证医疗质量的前提下，合理控制成本。

这也再次提醒医疗机构，作为DRG支付方式的源头和第一步，再怎么重视病案首页数据也不为过。

作为病案首页数据的直接负责人，临床医师与编码员是关键中的关键。因此，医疗机构要持续加强培训，一方面，让临床医师完全理解DRG原理，规范填写病案首页；另一方面，要提升编码员的专业技能与临床医学知识，优化编码员队伍建设，减轻其工作负荷，提高编码质量。

同时，要加强两者的沟通与协作，编码员要为临床讲解编码知识，主要诊断等选择原则等，临床医师则要多向编码员讲解临床知识，帮助他们理解自身病案书写习惯，出现问题及时沟通。

只有这样，才能不断提升病案首页质量，把每一个诊断、每一个手术操作相应的资源消耗与补偿都拿回来。

来源 | 健康界

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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