耗材支付改革三原则：通用名、目录准入和技耗分离

近日，国家医保局发布《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》）。这是继2021年11月发布《基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法（征求意见稿）》之后，就耗材支付管理向社会再次公开征求意见。这次《意见稿》最大的亮点是再次明确了医用耗材支付改革将采用通用名管理，这对整个医用耗材市场将产生深远的影响，尤其是对那些由于耗材集采还没覆盖的大量品种。

《意见稿》明确了医疗耗材管理的三个主要原则：通用名管理、目录准入和技耗分离。这个三个原则结合将对耗材支付的精细化管理提供主要的助力。

首先，从通用名管理来看，这是在2021年《基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法（征求意见稿）》就已经明确提出，通用名管理主要是指：“在依照国务院医疗保障行政部门医用耗材编码规则进行分类的基础上，按照以学科、用途、功能为核心，兼顾材质和特征，充分考虑不同学科分类的差异性，依据功能和效果相近、支付标准管理趋同的原则，将具有医保耗材编码的耗材进行分类合并，形成医保通用名。”

从这段表述来看，通用名管理首先基于编码分类的基础上，以学科、用途、功能为核心，兼顾材质和特征来对功能和效果相近的具有编码的医用耗材进行分类合并，最终形成通用名。在《医保医用耗材“医保通用名”命名规范（征求意见稿）》中有着详细的规范：“‘医保通用名’命名，依据医保医用耗材分类（三级分类+通用名+材质和特征），原则上以三级分类名称前置，根据医保管理需要选取必要的材质和特征参数后置，形成‘医保通用名’。”

因此，在此次《意见稿》中，也再次强调了“对功能和用途相同、材质和特征相似、临床可相互替代、医保管理趋同的医用耗材，可制定统一的支付标准”。当然，要实施通用名管理，首先要“推进医用耗材分类和代码统一”，通过将不同耗材归入不同代码，尤其是“医用耗材带码采购、带码使用、带码结算，确保医用耗材分类与代码全国统一”之后，耗材的通用名管理就水到渠成了。

如果从海外市场来看，一旦耗材实施通用名管理和支付之后，耗材的目录准入和支付的空间就更加规范。一个耗材上市后如果可以与当下已上市的耗材功能和效果类似，就直接比照已有产品定价，不再具备重新定价的可能。而如果无法与现有产品对照，新上市的耗材则需要申请新的编码，这就需要根据创新、疗效和改善适用患者人数等多个方面来评定，新产品往往是通过谈判来确定价格，通用名准入管理也为未来耗材价格谈判奠定了基础。

其次，从目录准入来看，《意见稿》明确了保基本的原则，“临床价值不高、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材，以及非治疗性康复器具等不得纳入医保支付范围”。

除了要求各省按照准入法制定全省统一的医保耗材目录，通用名管理也是目录准入的关键：“现阶段已经建立全省统一的医保医用耗材目录的地区，暂以国家医保医用耗材分类与代码为基础，逐步向医保通用名管理过渡。”而且，“对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的医保目录”。

在通用名管理下的耗材目录统一将优先纳入集采和价格谈判的产品，其他还是主要依靠规范的耗材评审程序。从海外市场来看，评审规范主要还是依赖于通用名和价格监测，如果在同一通用名下，支付价格的弹性主要集中在价格监测。一方面是医院采购价和医保支付价的价格差异监测，另一方面是国际均价的波动监测。如果监测价格出现波动，相关耗材价格也会改变。而对于需要申请新编码的耗材，则是进入价格谈判来确定产品上市首发价格，一旦这一编码下的产品价格被确定，后续其他类似产品价格上限也就确定了。

最后，技耗分离将是耗材支付精细化改革的重点。长期以来，医保一直是技耗合一支付，导致服务价格始终粘附在产品价格上，不仅无法体现医疗服务的价值，也无法确定产品的真实价值。因此，《意见稿》明确“加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动，逐步将未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围”。

随着技耗分离原则的确立，精细化支付将成为可能，原先“单纯依据费用水平分段支付、一刀切的定额或限额支付等较为粗放的支付政策”将被淘汰，逐步提高和统一统筹区内的保障水平。而且，技耗分离也有助于耗材目录的动态调整，特别是当医疗服务价格与耗材分别支付之后，耗材目录的调整对医疗服务的影响也就大为缩小了，有助于改革的推进。

根据2021年发布的《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》，医耗分离将首先从检查化验项目开始，通过降低物耗成本推动检验项目价格下降。而对于以技术劳务价值为主的项目可进行涨价，“对技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务项目，可适当体现价格差异”。在这一原则下，复杂手术服务价格将会上涨，但如果在DRG组内的耗材价格下降，DRG的支付价格调整将会较为平缓，有助于在实际改革中的推进。

总体来看，《意见稿》在原有基础上引入了通用名管理，将对未来医用耗材市场带来巨大的改变。耗材的微创新会受到抑制，因为即使改进了部分功能，某些产品也无法获得收益，这就需要政策制定者去进一步精细化管理，特别是有效甄别什么样的改进可被视为新的类别，而什么样的改变则不被鼓励。

来源 | 村夫日记

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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