探讨 | 如何确定长护险的保障边界？

2020年，国家医保局联合财政部印发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号，以下简称《扩大试点指导意见》），在原有15个试点城市的基础上增加了14个地区，确立了我国长护险试点范围的进一步扩大。试点过程发现，长护险的保障边界清晰，才能避免制度叠加享受、资源浪费的现象。

保障边界主要包括了保障水平、保障内容和保障对象三个维度。从保障水平来看，各地对于基金支出占照护服务总支出的比例存在差异，应避免各别地区出现支付水平较高的倾向；从保障内容来看，对长期照护、基本医疗护理等如何界定理解不一，待遇项目需要尽量统一；从保障人群来看，对非老年群体、残障人、失智症患者是否应纳入制度规定不一，轻度、中度失能人群是否应涵盖处理不一。

保障边界是长期护理保险制度建设的核心所在。国际经验来看，在保障水平方面，由于各国政府、家庭、社会和市场等主体参与的程度不同，直接导致保障水平上的差异，据2017年OECD统计数据来看，瑞典的财政支出达GDP的3.2%，日本介护保险支出占GDP的1.8%，奥地利达1.1%，不同制度模式（普遍式或残补式的制度安排）不仅在财政或社会保险上支出有别，制度覆盖面也存在差异。从自付比例来看，日本的介护保险自付比例约占10%，韩国制度自付比例占到15~20%，德国自付比约占20%~30%；在保障内容方面，各国在具体内容的边界上也具有异质性，例如德国的长护险存在较强的独立性，与医疗保险的概念相对分裂，而荷兰的长护险由于附属在医疗保险下，与医疗保险的关系较难分割；在保障对象方面，各国在实践中对于长护险保障群体的划定存在差异，如德国的制度不仅包括残障人，甚至覆盖到年轻群体，韩国的长护险绝大部分都是老年群体。各国依据其原有的福利体系框架，将制度覆盖到不同程度的失能老人、残疾人、失智症患者等。

由于长护险建制于福利国家发展后期，各国通常基于原有的福利制度构建制度框架，因此，对长护险保障边界的研究无法脱离与原有社会福利制度的衔接方式。这通常涉及了三个部分内容。第一，解决长期照护问题选择的公共制度类型决定了长期照护公共制度的保障水平。例如，社会保险模式建立的长护险制度与社会救助为主建立的长期照护公共制度的保障水平存在差异性。第二，长期照护与传统的养老保险、医疗保险、工伤保险之间的区别和联系，这也有助于厘清制度的保障内容。例如独立的长护险制度与养老保险、工伤保险相对独立，与医疗保险制度的联系最为密切。第三，梳理长期照护与其他相关福利政策，如社会救助、残疾人补贴、老年人福利等的关系，更加易于确定长护险的保障人群。

从我国试点的长护险制度来看，与德日韩的独立运行的长护险在形式上最为接近，然而在保障水平、内容和对象上仍与三国有差距。以北京市石景山区为例，在保障水平上，石景山区制度机构上门（护理服务机构提供）的基金支付比例达到80%，居家护理（家政护理员或亲属提供）或养老机构护理基金支付比例为70%，相应的，个人支付比例约占20%-30%。与德国的长护险支付比例基本类似，目前财政只对13类免缴人员和城乡居民进行财政补贴。在保障内容上，石景山长护险由于实行独立的社会保险制度，与养老保险、工伤保险的关系较为独立，与医疗保险关系较为密切。具体来看，包括4大类32项照护服务项目，其中生活照料类项目13项，治疗性照护项目12项，风险防范服务项目3项，功能维护服务4项。并规定在满足失能人员照护需求的同时，部分康复阶段患者也可转入接受照护，以减轻医保基金支出的压力。在保障对象上，政策规定石景山区范围内参加北京市城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其在职职工、退休人员和参加北京市城乡居民基本医疗保险的人员（暂不含学生、儿童）都可自愿参加长期护理保险。待遇人群主要以重度失能人群为主，目前不包括失智症患者、轻中度失能老人和残疾人。

北京市石景山区的长护险与既有多项社会福利制度存在部分重叠关系，长护险制度的建立须做好与各项福利制度的衔接关系。2019年曾出台老年人养老服务补贴津贴制度中，包括了失能老年人护理补贴制度，主要内容是发放给重度失能或持有相应残疾证的老年人，用于因生活自理能力缺失而产生的长期照护补贴。由于与长护险的待遇人群有部分重叠，因此政策规定针对这部分人员，在享受照护保险待遇的基础上，失能老年人护理补贴标准进行调整（由600元调整为400元）。除此之外，2021年1月起对具有北京市户籍的困境家庭服务对象入住养老机构提供资金补助。（困难家庭服务对象包括了城乡特困中的老年人或重度残疾人、低保、低收入家庭中的失能、失智老年人或高龄老年人、重度残疾人、计划生育特殊家庭中的失能、失智老年人或年满70周岁的老年人、未享受城乡特困供养、低保、低收入待遇家庭中的重度残疾人）与老年人服务养老津贴补贴提供现金给付不同的是，困境家庭服务对象入住养老机构补助资金直接抵扣入住养老机构的费用，不足部分由服务对象支付，是一种购买服务。长护险试点地区规定，符合困境家庭服务对象入住养老机构（社会福利机构）补助政策，且享受照护保险待遇的，其长护险基金支付部分低于补助标准，差额部分由困境家庭服务对象入住机构补助资金予以补足；高于补助标准的，困境家庭服务对象入住养老机构补助不予发放。

荆门市明确的规定了长护险制度和工伤保险与高龄失能老年人补贴的政策衔接。其中，享受工伤保险生活护理费待遇的人员，参加长护险且符合享受长护险待遇条件时，工伤保险生活护理费待遇低于长护险待遇的，由长护险补齐差额部分。2018年荆门市出台了《经济困难的高龄、失能老年人补贴制度与长期护理保险制度有效衔接实施方案》，将经济困难的高龄或失能老年人补贴与长护险进行了衔接。但是在开展过程中存在着对象认定不清、补贴标准过低等问题。2019年荆门市进一步明确了认定对象，规定城镇低收入（含低保）家庭、农村低保对象、建档立卡贫困户中年满80周岁及以上的和城镇低收入（含低保）家庭、农村低保对象、建档立卡贫困户年满60周岁及以上并且失能（含轻度、重度、重度）的两类对象中，符合上述两个条件的，按就高不就低原则享受一种补贴。补贴对象的失能状况由定点医疗机构按照《老年人能力评估》标准进行鉴定，同时符合重度残疾人护理补贴和经济困难的高龄、失能老年人补贴的老年人，按照就高不就低的原则享受其中一种补贴。已纳入享受长护险的人员和城乡特困供养人员不纳入经济困难的高龄、失能老年人补贴范围。

总结国内外实践经验，主管部门从国家层面出台统一的待遇保障清单十分必要。其中包括服务内容和具体的服务标准，将长护险基金支付范围和基本医疗保险基金进行原则性区分比较重要。其中，完善基本医疗保险中的护理和康复支付，基本医疗保险与工伤保险中的护理、康复及照护费用，应该明确长期护理保险不予支付。再者，可以参考韩国的做法，按照场域分别支付，享受长期护理保险待遇的人员在入住医疗机构期间发生的相关费用不纳入长期护理保险基金支付范围。最后，可以参考北京市石景山区和荆门的试点办法，与已有老年人养老服务补贴津贴制度、残疾人护理补贴、困难家庭补助等政策做好衔接。

作者 | 陈诚诚 北京信息科技大学公共管理与传媒学院副教授

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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