分析 | 有备而老 医养结合咋跟上
近日，国务院办公厅转发九部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确提出医养结合的5项重点任务，到2017年，初步建立医养结合的政策体系、标准规范和管理制度。医养结合的推进，一方面需要政府牵头进行有力引导，另一方面要充分调动各方面的积极因素，整合多方服务主体的资源，共同满足日益增长的医养结合服务需求。本期编辑部约请相关专家就目前医养结合面临的问题、未来发展的方向谈谈自己的看法。
医养结合是指嵌入健康管理、慢病管理、病后康复、医疗护理和临终慰藉的养老服务，涉及健康管理和医疗服务两大产业，其需求正逐渐加大。医养结合产业发展需要统一认识、大胆创新、破解难题、建立综合治理机制。
家庭医生是医养结合的有力储备
实现养老保障有四大要素，即养老金、养老房、医疗保险和护理保险，这是老龄社会常态下，为了实现老有所养，国家进行社会保障改革的硬任务和最终目标。当前，我国未备而老，不仅表现在人均GDP水平上，更表现在养老金不足和家庭医生缺失。为此笔者提出以下3点建议：
1.夯实家庭医生制度基础。实行“居住证、劳动合同、社保卡和首诊医生合同”四证合并的居民管理，实现每2000名居民拥有一名家庭医生，或者借鉴广州市红山街医疗服务中心的经验，设立家庭医生组。鼓励家庭医生联网经营，提供服务。同时，亟待建立家庭医生服务包，特别是老年慢病服务包，促进家庭医生能力建设，提高签约患者的信任度，为医疗保险结算奠定基础。
2.建立体现绩效的家庭医生补偿制度。由政府支付人头费，可以从公卫费、计生费及其他有关款项支出，用于社区卫生服务中心和诊所的基础建设，鼓励社会医疗服务机构设立老年病区和床位，个人和家庭支付约定的相关服务，如陪诊、出诊、家庭病床和健康管理等服务，统一收费标准。
3.建立合理的就医秩序。通过名家坐诊、数字化远程诊断和医疗保险支付等综合措施，鼓励居民接受签约医生的首诊，不能单纯依靠行政手段，约束和激励 52 29247 52 15262 0 0 2042 0 0:00:14 0:00:07 0:00:07 2762科、综合医院使用健康档案并在首诊基础上继续诊疗，实现医疗机构信息共享，打击重复检查和碎片化的诊疗行为。在保证安全的条件下，鼓励医院开展日间手术后回社区卫生服务中心护理，在社区卫生服务中心开设老年病区。
“以养带医”和“以医带养”相结合
低龄老人以养带医。国家应当大力发展居家养老和社区医疗服务。居家养老不同于家庭养老，需要社会提供各类家庭力不从心的养老服务，如日间照料、入户清洁、送餐送医等服务，提高家庭养老能力。家庭扶老携幼的责任和功能不能褪色，不能将机构养老作为主要的制度安排，即使老人住进养老院，也必须在合同中明确规定子女的责任。
高龄失能老人以医带养。国家应当大力发展健康管理产业，包括老年病研究、咨询服务和教育培训，完善老年病区（社区卫生服务中心和综合医院按照10∶1进行资源配置）、康复机构、护理机构、临终舒缓机构的建设。但是，不能忽略谁买单的问题。养老服务四大成本是土地及其环境、房产及其硬件设施、服务及其软件设施、生活及医疗物品。截至2014年年底，民政部门配置各类养老床位577.8万张，每千人27.2张，但是谁为这四大成本买单，需要精细化的实施方案。
医疗保险应当支持医养结合的养老服务体系建设，医疗保险基金付“医”不付“养”。我国青岛、杭州和广州等地先行探索医护养一体化服务，做出了很好的尝试。笔者认为，一是要总结经验，培育医养护的医疗服务包，继而探索医疗保险支付水平和结算方式；二是建立护理基金、护理保险和房产置换等融资计划。
政府责任是创新医疗服务治理机制
当前，政府要从资源配置、补偿机制和监督措施等方面创新医疗服务体系，以适应老龄社会的需要。
鼓励发展社会企业型医疗机构。医疗服务和养老服务均具有社会性和公益性，其服务主体应当是社会企业和社会组织。社会企业即指服务于社会利益的、企业化经营的，有微利而无股东和税负的，人员资质和薪酬水平适中的实体组织。在欧美国家，70%的医疗养老机构属于社会企业。目前，我国尚没有关于社会企业的明确定义。社会企业有别于国有企业、事业单位、非营利性组织，具有如下特征：一是属于社会所有，非国家或个人所有；可以获得政府补贴、社会捐助，也可以向社会融资，还本付息。二是服务于社会利益，如医疗、养老、残疾人等，政府可以通过购买服务利用社会企业提供公共服务。三是公司化经营，可以向社会融资和支付利息，可以有营利用于发展，但没有股东和税负。因此，我国应依法规范社会企业型医养机构以及针对高端人群特需服务的私营医养机构。
建立去行政化的医疗服务治理机制。建立医养服务的大部制决策，建立卫生计生委、民政部和人社部联合的监督机制和问责机制，打破部门利益、多龙治水、信息孤岛的局面，为医养事业发展破冰，如准入退出、费用报销、评估评级、队伍建设等问题。
建立合理的补偿机制。医疗是具有高人力资本和高科技附加值的服务，需要基于诊疗信息和财务信息，在利益相关人之间建立合理定价和补偿的医疗服务治理机制，做到国家出资30%、社会报销和商业保险不低于40%、个人负担不高于30%。可借鉴德国经验，按照家庭收入和服务需求区分社会医疗保险和商业医疗保险的责任。社会医疗保险服务于中低收入人群，实现基本医疗服务的保障目标；商业健康保险服务于高收入人群，改善服务。（作者：杨燕绥 李乐乐，清华大学医院管理研究院）