医保监管应当把握好的几个问题
作者：彭州市人民政府 张明
1 找准着力点，坚持分担机制与加强监管相结合
2014年彭州城乡居民参保人数共有56.1万人，就医总量13.5万人次，人均就医0.24次，而同期全国人均就医5次以上，其原因也是两个因素叠加的结果。一是建立了医保统筹基金与个人自负的分担机制。2011-2014年，成都市城乡居民基本医保住院医疗费用政策范围内报销比例一直保持在72%-73%;最高支付限额从2011-2015年由14万元、16万元、17万元增加到19.6万元。两项待遇水平与筹资水平相匹配，对增强参保居民节约意识具有促进作用，使医疗需求得到合理释放。二是加强监管。彭州医保坚持“三个细查”：
(1)医保审核中着重细查将自费项目纳入统筹基金支付项目，2012-2014年共查出436例;
(2)细查不具备住院指征的门诊常见病、慢性病转为住院治疗，2013-2014年共查出868例;
(3)细查上级医保信息中心筛查移交疑点数据及问题线索。2012-2014年共查出并处理89例。
此外，还对外地患者以本地参保人员之名(均为亲戚关系、亲属关系)就医进行深入细查，维护了分担机制和基金安全，初步形成理性就医、依规就医的良好局面。
2 找准结合点，通过平等协商实现联动
五中全会提出“实行医疗、医保、医药联动”，成都医保将“三医联动”的结合点放在平等协商谈判上，并取得良好效果。从2010年以来连续开展13批次医保药品谈判，共有1065个品规的团购价在四川省挂网招标价基础上平均降低6.5%;通过与医疗机构谈判，10种疾病医疗费用总额下降2570多万元，统筹基金节省1198万多元，保民自付减少489万多元。彭州保民深受其益，我们在对“两定”机构的协议管理中深受启发，一直实行“三不一协商”的原则，即对“两定”机构不分大小、人员不分多少、定点不分性质(公立、民营)，一律凭资质准入，不再审批，通过平等协商确定协议内容，医保监管的着力点是促进协议的落实，实现共同发展。定点医疗机构有了可靠的医疗资源保障，医保基金使用效率提升。2011-2014年，三级医院次均住院费用平均降低5%，按2014年计算，平均每个百分点为160元，全年在三级医院住院的参保患者13000人次，共减少基金支出208万元。
3 以住院为重点，严查违法违规案件
最近，我们通过综合分析医疗机构和个人套取医保基金的案例发现，弄虚作假、恶意套取基金的行为对基金安全的危害最大。2012-2014年发生的5起恶意套取基金案件，数额都在5000元以上，有的案件高达2万元以上。违规违法数额大、在住院患者中多发是这类案件的突出特点。因此，监管的重点应对住院病人治疗费用的真实性严加审核，对弄虚作假骗取基金的行为予以依法惩处。分析发现，诊疗行为不合理出现的违规问题，一般数额不大，2012-2014年查处的138件违反服务协议一般性案件中，涉及金额在200元以下的占75%。对这类行为，我们依据临床路径进行管理并设置制度红线，如对过度检查、用药，借助专业人员进行辅助审核，确保有理有据。(详见《中国医疗保险》2016年第1期)