全民医保可持续面临的十大挑战和冲击
作者：中国医疗保险研究会 王东进
1.人口的超庞大规模与老龄化。我国大陆有13亿人口，这是尽人皆知的常识。但也可能有些朋友还并不知道，目前我国施行的五项社会保险制度中，为什么唯有医疗保险冠有“全民”二字，称作全民医疗保险制度（简称“全民医保”），也就是医保是针对全民（即13亿人）、覆盖全民、保障全民的（其他的养老、失业、工伤、生育保险制度都是针对部分特定人群的，详情不具）。截至2014年底，我国大陆总人口13.68亿人，而参加医保的总人数也超过了13亿，是全世界最大的医保群体。如果每一个人一年多花1元医保基金，就要多支出13.68亿元。而现实的情况是，每年的医疗费用几乎都以20%左右速度增长、有些地区甚至高达40-50%，其增幅是国民经济和财政收入增幅的2-3倍。再者，由于人口基数大，加之计划生育政策使我国家庭结构、人口结构发生巨大变化，使人口老龄化迅速发展，2014年底全国60周岁及以上的老年人2.12亿人，占总人口的15.5%（国际通行的标准是，一个国家和地区60岁以上或65岁以上的老年人在总人口中的比例超过10%或7%，即为人口老龄化），是名副其实的人口老龄化国家（而且被学者称为“未富先老型国家”）。一般认为人口老龄化对社会养老金构成压力，其实压力最大的是医疗保险基金。根据抽样调查，目前退休人员的医疗费支出总体上为在职职工的3倍甚至更多（医疗费用支出与老年人的年龄成正相关的关系，特别是一个人在70岁以后的医疗费用几乎是他之前几十年的总和，这也是国际上的“通识”）。而目前的医保政策是退休人员不再缴费，2014年我国15-64岁的劳动年龄人口10.05亿人，65岁及以上人口1.38亿人，老年抚养比为13.73%（目前全国实际退休年龄只有54.3岁），所以有些地区的抚养比更低（如黑龙江省等只有1.8:1）。
2.户籍改革与新型城镇化。户籍改革旨在打破城乡二元结构、消除身份歧视、促进社会公平。据悉，今后几年要将1亿多农村人口转为城镇居民；还有新型城镇化，要让外来务工人员（农民工）市民化等政策举措的实施，至少增加2亿多人口享受城镇居民（职工）的医疗保险待遇。据有关方面估算，目前农村居民的医疗保障水平大体相当于城镇居民的三分之一，也就是说今后几年内有2亿多人的医疗费用支出要在现有基础上提高两倍。即使不转为城镇居民的农村人口，在城乡居民医保制度整合后也将实现“六统一”，医疗保障水平也会提高。这无疑是一项巨大的开支，对医保基金构成的压力可想而知。
3.科学技术的迅速发展。有研究显示，举凡科技上的重大发明创造的成果，优先的选项是，或者用于医疗，或者用于国防（战争）。日新月异的医学科技进步，给人类带来了福音，特别是每一次具有革命意义的医学科技进步都会让人类的平均寿命增加1-3岁，许多曾被认为不治之症的疾患有了“克星”，但是，带来福音的同时也带来了昂贵的费用。高科技也意味着高费用，无论是药品、医用器械、高端耗材概莫能外。譬如一些靶向用药一个疗程就要几万元甚至几十万元；一次CT检查是一次X光透视费用的至少3倍，而ECT、PET-CT等高端的设备及诊断手段的费用更是普通检查费用的几倍甚至几十倍。
4.财政收入增幅变小而支出压力增大。这些年包括全民医保在内的社会保障得以迅猛发展，表现为依靠各级财政加大投入的外延式特征。始于2009年的“新医改”，三年内财政投入就达1.2万亿元（原计划8500亿元），单是城乡居民的参保补贴，在短短几年间就从年人均40元增加到380元，增长近9倍，仅此一项一年就达3500亿元之巨。经济进入常态化运行后，财政收入每年以两位数增长的光景不再，然而支出的刚性增长，逼着财政扩大赤字和举债规模（不仅中央财政举债，一些地方政府更是债台高筑）。2014年中央财政发行国债17876.57亿元，占当年中央一般公共财政收入64490亿元的27.72%。2014年末，中央财政国债余额为95655.45亿元。过度举债和赤字预算必然增大财政风险。可以预测，未来几年财政不可能再像前些年那样“大手笔”地向医保投入了，而保障需求的刚性效应和医疗费用的高速增长绝不会因财政吃紧、投入力度减弱而逆转或放慢步伐。这就是很大的矛盾。
5.自然环境恶化状况并未根本扭转。多年来违背自然规律、经济规律的盲目发展，造成人类生存环境的严重破坏。特别是工业“三废”的恣意超量排放，造成土壤、河流、地下水源和大气严重污染，由此引发了多种疾病，有些疾患还会“潜伏”，贻害子孙后代。譬如有资料显示，已成为生命第二大杀手的肺癌，全世界三分之一的患者在中国，使人们不得不从生存环境的恶化（特别是大气污染）上找原因。这些年在环境治理上采取了许多举措，但成效并不尽人意。以某个大都市为例，就有人不无戏谑地称为“马路积水基本靠蒸发，空气污染基本靠风刮”。正因为此，近10年来，各级财政对公共卫生的补助资金增长了11倍，其中中央财政增加41倍，但重大疾病防治的形势依然严峻。
6.食品安全、饮用水安全仍令人堪忧。由于社会诚信缺失、社会治理不力，加之自然环境恶劣等诸多因素影响，诸如地沟油、硫磺馒头、毒奶粉、苏丹红鸭蛋等“问题食品”层出不穷、防不胜防，使得不少人无奈地叹息“现在什么都不敢吃了”——因为大家都懂得“病从口入”的常识。饮用水安全的问题不再是西部经济发展滞后、自然条件恶劣地区的“专利”，连东部经济发达地区也受工业污染，饮用水也让人担忧，因为这是滋生“地方病”和造成许多生理缺陷和残障的重要因素。
7.健康素养低和不健康的生活方式。据国家卫计委相关报告称，2014年我国居民健康素养水平虽然比2008年（6.48%）提高了3个百分点，达到9.79%，但还是意味着每100人中具有健康素养的不足10人。离到2020年全国居民健康素养水平达到20%的目标，还有很大的差距。尽管世界卫生组织（WHO）早就提出了健康的四大基石——合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡——的“训诫”，然而国人却不愿让肠胃“受屈”，所以，虽然刚刚告别了饿肚子的年月便很快吃出了“富贵病”。有数据显示，目前我国“三高”（高血脂、高血压、高血糖）人群分别达到1.5亿人、2亿人和9000万人。高血压、心脑血管病的发病率和增速已经超过发达国家。但许多患者并不知晓，即使治疗，达标率也低得可怜。
8.不合时宜的医疗体制。这些年，我国医疗体制改革虽然也付出了不少努力，但多是皮毛的、技术层面的，而起根本性、决定性作用的体制机制基本上仍因袭过去计划经济时期的套路：国有医疗机构一家独大，公平竞争、优胜劣汰的竞争环境尚未形成；医疗服务供给侧结构失衡，“头重脚轻根底浅”；医疗资源不能合理流动、优化配置；基础不牢、基层不强，“守门人”缺失，分级管理、分层治疗制度难以实施，等等。随着城市化、信息化水平的提高，交通条件的改善，特别是医保全覆盖、保障水平普遍提高后，加上过分宣传“异地就医”、“即时结算”，实现“方便最大化”等，使得许多患者“舍近求远”，纷纷涌向大城市、大医院，造成“三甲医院门庭若市、基层医院门可罗雀”。有资料显示，北京每天就有70万外地患者到66家三甲医院就诊，这就使得饱受诟病的“看病贵、看病难”旧患未除，又酿成了如今“看病更贵、看病更难”的新症。至于这种不合时宜的医疗体制孳生的颇具“中国特色”的道德风险（也是社会风险）——过度治疗（包括过度检查、过度诊断、过度用药、过度使用高端设备、高端耗材）——像巨大的黑洞吞蚀着医保基金，既增加患者负担、又浪费有限的医疗资源的诸多弊端和劣迹，见诸报端和新兴媒体者众，已是路人皆知，于此不赘。
9.行政体制改革不到位，行政权力过度介入。医疗保险和其他事物一样，有其自身的内在规律与发展逻辑。由于行政体制改革不到位，由于相关法律法规不健全，由于急于求成的政绩观等诸多因素的影响，这些年医保制度迅速建立与推进，在很大程度上是依靠行政力量推动的。无论是试点的确定还是普遍推行；无论是财政补贴的多少（如到“十二五”末，年人均补贴380元），还是保障水平的提高（如城乡居民医保报销水平达到70%，最高支付限额由人均收入的4倍提高到6倍等），乃至将居民医保基金划一块给商业保险机构运行并让其“保本微利”这么微观具体的事情都是行政决定（这些都属于典型的“中国制造”）。行政权力的过度介入必然使得制度本身的运行机制受到鄙夷，显得苍白无力、无足轻重（“建机制”喊了几年，却成效甚微，与此不无关系）；行政权力的过度介入往往都是在关注民生、提高保障水平的名义下进行的，因为它占领了道德、民意高地，常常叫人违逆不得、无可奈何。这就使得医保制度运行的外在性、不确定性、复杂性、多变性和难掌控性等风险大大增强。
10.现代社会保险理念淡薄，新型保险文化建设滞后。现代社会保险制度是现代国家文明社会进步的重要标志，需要有现代社会保险理念为先导，新型保险文化作支撑。然而，在我国这还是一个薄弱环节，许多人缺乏社会保险常识，社会责任意识、互助共济意识和风险防控意识相当薄弱。不少人不是把社会保险看作是“我为人人、人人为我”、“多数人帮助少数人”的制度安排，而是把参加社会保险当成是获得丰厚回报的“投资”，要么，有病才参保，无病就退保；要么，寻求过度就医等途径“把本赚回来”。许多人受逐利思维的影响，产生了“医保的钱不花白不花”的思想，使得医疗需求过度释放，有的形容为“井喷”状态。近年来就诊人次激增和人均医疗费用节节攀升（2014年全国就诊人次达到76亿人次，全国年人均就诊近6次；人均住院费用7832.3元，同比上涨5.2%），有的一线城市年人均就诊已达12、13次，已超过美国等发达国家（地区）。实实令人堪忧。(详见《中国医疗保险》杂志2016年第2期)