【e医疗专栏】走过荆棘，看到花开

衡反修
北京大学肿瘤医院
信息部副主任

　　北京大学肿瘤医院（以下简称“北大肿瘤”）电子病历建设规划始于2000年。在医院信息化之初，时任院长徐光炜就对医院信息化提出了建设电子病历的要求，只是当时医院信息化刚刚起步，基础太弱，一切都是“零”，电子病历当时也少有成熟的产品，只有301医院开发的军字一号Word病历。医院HIS系统上线后一磨合就几年过去了，电子病历的建设就耽搁了下来。2005年，医院加大信息化投入，时任院长游伟程重新提出了建设电子病历的要求。信息部根据临床需求召开项目评审会，最终按照临床意愿，选择了一家在当时看来最为先进的电子病历公司，其产品与传统的Word病历相比有了很大提高，不仅支持结构化，还支持痕迹管理等。医院2006年完成了全院电子病历建设，2009年完成了门诊电子病历建设，电子病历的实施在提高临床效率方面做出了很大贡献。2011年,季加孚院长履新后，“以电子病历为核心的信息化”被提到了战略高度，电子病历不仅要满足临床书写和简单的质控、管理需求，还要满足肿瘤医院专科特色和辅助临床决策等功能一体化的高层次需求。经过近一年的考察，北京嘉和美康信息技术有限公司（以下简称“嘉和”）电子病历增强版系统V6.0（以下简称“V6”）成为北大肿瘤第二代电子病历的不二之选！

嘉和的电子病历产品有一定的市场占有率，但都是V5及以下版本，而用.NET技术全新开发的V6产品，在我院全面实施之前，还鲜有成功案例。尽管与V5相比，需要担负试验田的风险，但新产品面向医生办公一体化的界面、三级病历质控管理、个性化病历支持、临床数据中心(CDR)架构、科研无缝支持等诸多优势，使我们最终仍选择了V6。

　　产品选型后，实施才是重中之重。彼时，嘉和的V6其实还只是一个框架，好比一个17岁小伙子，长了1米8的大个子，却只有120斤重，这多少有些显得弱不禁风——缺乏饱满的内容，如何保证强壮？嘉和开发团队完全入驻现场，给了我们一个可靠的技术保障。

　　院方的项目实施团队由医务处牵头协调，信息部负责需求分析、实施组织和培训等项目管理工作。团队得到了院领导强有力的支持，几位院领导都是临床学科专家，他们所在科室成为系统上线的试点科室。

上线门诊电子病历

　　门诊电子病历系统的准备和实施历时近10个月，甘苦自知。

　　我们初期目的很简单明确，就是要换掉老门诊病历系统，新系统成功上线。

　　如何定义上线？就是要全部门诊大夫全部使用。如何定义成功？就是对临床有所帮助，达到医师满意。这才是真正的目的。

　　指导思想依旧是方便临床，既借系统履新之势，全面改进门诊医生工作站的用户体验，同时打通门诊和住院病历界限，借临床随访系统，全面整合患者临床信息。

　　如何落地实施，难题又一次摆在我们面前：

　　首先现有的门诊病历系统有比较高的使用率，大家已经有了操作习惯，而且还有大量复诊患者的数据继承问题。二是嘉和先前罕有符合肿瘤医院诊疗模式的门诊病历系统，何谈实施？庆幸的是我们有数年门诊电子病历的使用和实施经验，嘉和有良好的技术框架和技术力量，还有就是通力合作的良好意愿和氛围。信息部办公室狭小的空间，时常进行着一轮轮的头脑风暴。要实现上线，必须要解决如下问题：

　　首先是集成问题。门诊医生站是HIS系统的门诊核心，主要为出诊医师下诊断、开处方、开申请等工作服务，病历书写只是一小部分工作，因此电子病历不能作为一个独立系统出现，必须无缝化嵌入、集成在HIS系统内部，实现界面集成。门诊电子病历主要解决快速书写门诊病历，方便查看既往门诊、住院病历资料，及时采集患者门诊临床信息等问题，所以在门诊系统中，病历必须内嵌入医生站，让医生感觉必须一体化，避免系统的切换感。

　　其次是历史数据问题。门诊病历同住院病历一样，由于肿瘤医院的特殊性，复诊患者比较多，所以历史数据不仅不能置之不理，还要更好地集成和继承，包括历史的门诊病历内容、历史的检验检查等。通过与老系统的对接，将门诊患者必要的历史数据集成到电子病历系统中，方便临床医师对复诊患者的操作。

　　第三是稳定性问题。门诊无小事，信息系统的稳定性和高可用性至关重要。毕竟是HIS和电子病历系统的集成，存在一定的集成风险。为了在电子病历瘫痪掉时不影响HIS系统开单，保证正常的门诊秩序，达到门诊医生站既能依托电子病历，又能随时撇开电子病历独立运行的要求。系统设计时设置了开关参数（是否使用电子病历），同时还设置了数据双系统同步机制，既保障了上线的可控，又保障了故障应急。

　　确定了上述问题的解决方案后，又确定了“明修栈道、暗渡陈仓”的组织策略：门诊医生站同步升级，一揽子解决以前HIS遗留问题，优化操作，提升临床用户体验，从而行趁机带动病历系统上线之实。

　　在着眼于稳定的前提下，系统技术和数据准备进行了相当一段时间的测试和试用。同住院病历一样，门诊系统也是在试点科室稳定运行后，迅速推广到了全院使用。与之匹配的随访系统目前还在磨合之中，系统建成后，将实现随访临床化，实现病案随访组和临床随访的数据共享，实现随访患者的自动提醒功能。

　　总之，门诊病历系统实施的重点是：必须稳定系统，提升用户体验。

思考专科化全疗程一体化电子病历

　　专科化电子病历建设的前提有两个：一是专科化的个性需求，二是软件平台对个性化的支持。专科化病历是需求碰撞的结果，因为共性已经不能满足个性的需求，而个性具有合理性和迫切性。对个性的支持也是嘉和V6系统框架设计的初衷。

　　我们和临床主任共同确立系统指导思想：采集第一手临床数据，避免差错；最大程度地减少医师写病历的工作量，同时最小程度地满足医政管理要求，为后期的数据利用服务（科研，管理，运营等）。在科室主任的直接参与下，我们从入院志的主诉、现病史、既往史，到专科体检，再到手术记录、出院小结等环节逐一进行分析，具体设定信息采集的时机、途径、方式、约束等，然后考虑界面的便捷性和易用性。2012年3月，住院部分专科病历出品并上线。目前针对门诊病历和随访系统的磨合正在进行中，预计在近期将会有所斩获。

后记

　　我院的电子病历项目经历了一年半的建设，收获颇多。从实施周期讲，可能略长，但我们是对嘉和V6这一新产品进行检验和开拓，而非布署成熟版本，同时还提升了医院自身的应用水平，所以从内容和效果上看，项目周期是比较恰当的。这一项目的建设完成不仅解决了医院老系统的系列问题，而且提高了医院整体信息化建设，实现了临床数据的统一采集，为临床医疗行为的可溯源性提供了数据支持，同时为我院临床数据中心（CDR）建设打下了一个坚实的基础。

　　同HIS系统类似，电子病历系统的发展和建设是随着医院临床和管理需求的发展而发展的，是不断改进和提升的过程。无论何种项目，作为医院信息化管理和执行部门，如何促进医院发展和项目的成功落地，我认为须把握三点：一、坚持以“为临床服务”为原则，极力提升用户体验；二、系统建设以“我”为主，医院自身要有主见；三、要有乐于合作、懂得合作的合作伙伴。

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