【e医疗原创】董亮：内功心法打基础，信息化回归本质

上海中医药大学附属龙华医院信息中心主任

董亮

　　2016年，我们医院的信息化建设做了两件事情。一件是年初，经过努力医院通过了国家卫生计生委信息中心组织的医院互联互通评审，达到了四级甲等。一件是年底，经过医院全体同仁的努力通过了HIMSS组织的EMRAM评审的六级。

　　有所收获当然很开心，但更主要的，还是在这一年的医院信息化建设中，自己不断有新的感悟和收获。

　　这一年我经常被人问两个问题。一个是医院为什么要参加HIMSS评审？还有一个就是互联互通评审与HIMSS标准有什么关系吗？正好借这个地方谈谈自己思考一年的感想。

第一个问题其实是在关注：医院的信息化建设是为了什么？如果说为医院建设服务，那么其实在问的是，建设医院的目标是什么？

　　我的回答是两个：（1）治病；（2）保证来治病的患者不要因为种种莫名其妙的原因“旧病未去，又添新伤”。翻译成管理语言就是：（1）提高医疗质量；（2）保障患者安全。医院建设的目标在此，医院信息化建设的目标也应该在于此。

　　而HIMSS电子病历标准就是围绕着这两个目标在开展工作的。

首先

通过各种类型的临床决策支持，无论是临床路径还是病历结构化，还是“医、药、护、技”各个不同部门的决策支持。无不体现了标准制定者所追求的意图提高医疗质量的想法。

第二

保障患者安全。通过各种各样的闭环，用药、检查、输血、母乳等等，把每一个操作步骤通过数字化手段，置于可追溯、可管理、可控制的状态。HIMSS电子病历标准目的在此，国内的电子病历等级评审也是一样。这类电子病历建设的标准和我们传统意义上的电子病历建设就大相径庭了。

　　一般概念的电子病历由两部分组成——一部分是医嘱，当初是为了解决财务收费问题而逐步发展的，到现在的CPOE还是存在收费医嘱、临床项目、耗材管理等等混在的痕迹；一部分是病史，一开始是为了满足纸质病历电子化，减轻书写工作量开始的。往往追求的是书写速度，内容合规，较少考虑了病历电子化、多媒体化、智能化将对治疗行为产生的支持。

　　因此，可以说我们的电子病历顶层设计往往是不够的。HIMSS恰恰相反，从二级开始，就要求基于整体电子病历来建设服务于临床的CDR，从而满足不单单是医生，还有护理、药剂、医技部门的各个需求。所以HIMSS电子病历模型的建设方案是一个整体，涵盖了医院的所有医疗部门。

第二个问题，HIMSS标准与互联互通建设标准之间是什么样的关系。

　　作为电子病历模型，HIMSS比较关心的是功能的实现，而较少关心功能实现背后的技术基础。互联互通的测评要求却很好地给出了可供医院操作的建设指导方案。互联互通评审所指导的，是医院信息系统在发展那么多年之后，如何来解决标准不统一、数据不共享、接口不规范的根本问题。基础建设的指导内容——数据总线、交换平台、主数据管理等等。这些问题的解决可以说是一个医院的信息系统建设想再上一个台阶时一定要进行的建设。

如果把HIMSS六级甚至七级标准比作一套绝世武功的话，没有互联互通建设标准这样一个“内功心法”来打基础，可能练起来就会比较辛苦，容易“走火入魔”。

　　展望2017，我们医院正在进行的JCI国际标准认证将进入关键一年。JCI标准的核心追求在于提高医疗质量、保证患者安全、提升管理水平，与医疗信息的HIMSS建设、电子病历等级评审所追求的目标不谋而合。

　　作为信息部门，能够做的，也正是利用信息化的方法与手段，为医院的建设提供可落地、可推广的方案。要感谢的，是那些制定、规范、发展了HIMSS标准、电子病历分级建设标准、互联互通建设标准的医疗信息界精英们。正是因为有了这些凝聚了医疗IT界大家智慧的建设指南，医院信息部门才能更好地为医院建设提供助力，才能回归到医疗信息化的本质中去。

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