“医保病人？对不起，咱们医院不收”

上个月，2019版医保目录发布了。

新调整的目录，纳入了更多救命救急的好药，然后把临床价值不高的药调出。

这对咱们老百姓来说，是个好消息呀~

不过小巴和一个朋友说到这件事的时候，他却给小巴发来，他在微博上看到的，这么一条信息——

咱们买了医保的人，去看病用医保报销，这不是很正常嘛。

但是医院居然不愿意收医保报销病人，还要用医生的奖金来抵？

然后小巴去翻了一下资料，发现这种拒收医保病人的现象，其实不是新鲜事了。

2016年，湘雅二医院拒收长沙市医保病人的事，就闹得很凶。

报道里面说，湘雅二院之所以会拒收，是因为长沙医保部门，长期拖欠医院的结算款。

这些种种的情况

到底是怎么回事呢？

事情还得从2012年的医疗改革说起。

当时，国务院印发了一份公立医院改革的试点意见。

里面提出，用“总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式”，来取代医生开的药越多、越贵，提成和收入就越高的“以药补医”机制。

《关于县级公立医院综合改革试点的意见》

不过这里的按病种付费，也就是“单病种付费”，就可能会威胁到医院的收入。

怎么说呢？

假设按照规定，医保病人来到医院，治疗A类疾病，也就是A这单个病种，社保局给到医院的偿付标准是5000块。

不过这个病人，在A疾病的治疗期间里，还引发了B类和C类疾病，总共花了1万块钱去治。

病人按照60%的标准，医保报销其中的6000块。

但是社保局给的偿付只有5000块呀，那多出来1000块怎么办？

只能是医院自己承担。

没过几天，这个病人又复发了A类疾病，在同一家医院治疗，这次又花了5000。

但是根据规定，15天内因同一种病入院的，只算一次住院，前后的住院费用叠加，只能报销一次。

也就是说，如果这第二次，病人还要医保报销的话，费用就得全部由医院来承担。

除了单病种付费，“总额预付”这个机制，也让医院头大。

这个总额预付，是医保局会提前给到医院，一个总的医保使用额度，如果超过这个额度，那么多出的钱，医院你就自己负担吧。

所以操作起来就可能会变成这样——

医院将预付额度，按比例划拨给各个科室，各科室又划给每个医生，作为考核指标。

比如，一个月固定多少医保额度，一旦超额，多余的报销费用，医生们也不要指望来找医院拿了，就直接从自己的奖金和工资里扣吧。

结果可想而知，医生在给病人诊疗、开药时，还得操心费用会不会超出医保额度。

所以，有些医院才会出现，医生让病人自付费用，甚至拒绝看诊的情况。

另外

还有一种机制

叫“药占比”

药占比，是指病人在医院治疗的过程中，买药的钱，占总费用的比例。

2015年，国务院又发布了一份公立医院改革意见，说要把城市公立医院的药占比降到30%左右。

目的是为了降低虚高的药价，降低老百姓的医疗费用。

《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》

但在实施过程中，并没有很好地达到这种效果，情况可能更糟糕。

因为对于医院来说：

药占比 = 

药品收入÷（药品收入+医疗收入+其他收入）

所以，这里其实有一个漏洞——

不必降低药品价格，只要增加总的治疗费用，比如增加没有必要的检查项目，药占比同样可以降低，控制在30%以内。

这样一来，药品的费用还是没有降下来，吃亏的还是病人。

所以到了今年1月，国务院直接给出了一份《三级公立医院绩效考核指标》。

里面明确了各个“收支结构”，门诊收入占比、住院收入占比、医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占比、辅助用药收入占比等等。

《三级公立医院绩效考核指标》

各项指标钉死，医院更加受到限制，不能随便给病人增加支出项目。

但是呢，治疗费用并不是完全可控的。

如果有个病人病情比较严重，用药更多，住院更久，超出医保基金给到的定额补偿，那么这对医院来说就是亏损。

一般来说，我们绝大多数人都是倾向于，大病要去大医院看。对于公立的大医院来说，如果这些病人都是医保患者，数量越多、治疗的时间越长，带来的损失就越大。

说到底

其实还是医保基金的问题

2011年开始，医保基金就出现了收入增速低于支出增速的现象。

（来源：中国产业信息网）

不过在2015年之后，医保基金的缺口开始有所缓解。

这说明，通过“按病种付费”、“药占比”等方式的改革，确实改善了医保基金入不敷出的问题。

不过，医保会出现支出大于计划的情况，除了参保的人越来越多之外，也有医保滥用的原因在。

不少人为了报销，本来看门诊就可以的，却选择住院，就是因为住院的起付线低，报销比例高。

“就算是三级医院的床铺费、护理费等算进去，报销完也比我看门诊省钱的多，为什么不住院呢？”

就是抱着这种想法。

所以，咱们老百姓也得反思一下自己，毕竟医疗资源总体是很紧张的，咱们真的那么必要为了省点钱，占用珍贵的医疗资源吗？

那关于医保报销的情况，小巴回去也问了一下，在医院当护士的亲戚。

她说，医保资金紧张的问题是有的，不过这种短缺，往往出现在那些比较大的，市一级的公立三甲医院。

但如果是县一级的，或者是民营医院，这种医保资金不足的情况，还是比较少的。

所以，这种不欢迎医保病人的情况，不是普遍性的。

当然啦，如果是真得了大病，那往往还是得去大医院看的，毕竟医疗资源等级更高。医院也没有权利拒收医保病人，这是违反医德和相关规定的。

不过，小巴还是建议大家，最好是做两手准备。

一方面，社保还是要交的，这是我们最基本的保障。

另一方面，还得自己额外配置好充足的商业保险，比如重疾险、住院医疗险等等。

如果在生病急需救治的时候，因为医院医保资金不足卡在了那里，甚至被推来送去不同医院折腾，那可就太糟心了……

你身边医保报销的情况如何？

看病就医一切顺利吗？

不妨留言和大家分享下吧~

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理财巴士发布时间 20190906

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