【医眼看法】医生选择患者收住院有过错吗？
来源：医脉通；作者：刘严 清华大学玉泉医院急诊科
2009年温州市一位17岁的男孩突发“睾丸扭转”，在县医院诊断后，先后到温州市两家大型公立医院急诊就诊，均被以“无病床”为由拒绝手术，转至第三家医院时已错过了抢救时机，导致睾丸坏死被切除。
大学同学从外地到北京一家知名的三甲医院泌尿外科进修，进修即将结束，在北京工作的几位同学一起给他饯行。席间他谈起了进修的收获，同学说最大的收获是和主任出门诊，学习了如何正确评估患者“风险”，筛选“可以”收住院的患者，而且主任态度诚恳、理由确凿，确保不被投诉。由于门诊量很大，需要住院手术的患者超级多，所以大医院可以筛选那些认为比较“好”的患者。
医生和医院有没有权利选择患者？
美国医学会《医学伦理规章》明文规定：“患者如果对医生使用不敬语言或其他不利行为，将严重损害医患关系，则医生有足够正当的理由请患者去其他地方就诊”。英国也规定可以拒诊抽烟的患者，对屡次爽约的患者可不再接受其预约。但我国医生却不享受选择患者的权利，没有一个法律法规规定医生可以选择患者，拒诊患者。
2016年1月1日实施的《北京市卫生计生行政处罚裁量规则》和《北京市卫生计生行政处罚裁量细则》严令禁止拒绝接诊患者：医疗机构或医生如拒绝接诊患者，造成严重后果，将被吊销医院执业许可证。
面对没有能力诊治的患者应该怎么办？
虽然不能拒绝接诊患者，但是并不是不能拒绝治疗患者。由于地区差异、医院水平差异，一家医院能够诊治的疾病种类有限，能够实施的手术级别有限，甚至能开展的检查项目都是有限的。
面对超出医院诊治范围的 50 30161 50 15265 0 0 2392 0 0:00:12 0:00:06 0:00:06 3440诊患者，接诊医师可以说明情况，建议患者到具有接诊能力的医院就诊。对于一些需要特殊管理的传染病患者、精神病患者，可以根据相关法律法规转诊到专科医院诊治。而对于急诊就诊的急重症患者，接诊医生应在急诊抢救室采取积极的抢救措施，同时请示上级安排会诊，联系转诊医院，以保证患者的生命安全。对于已经住院的患者，如发现疾病情况超出诊疗范围、治疗能力，可安排患者外出会诊、检查，必要时联系转院。
“没有床位”能不能作为拒绝收住院的理由？
“没有床位”是患者无法住院常遇到的理由，很多三甲医院都面临一床难求的窘境。很多择期手术的患者需要等待2~3个月的时间才能安排上床位，而一些病情不重、仅需要简单手术的患者可能会被直接建议去其他医院手术。因为重患优先，这种小手术可能半年也安排不到床位住院。
由于医疗资源有限，并且为了保证医疗质量和医疗安全，病房不可能无限制加床，所以床位成为了控制收住院的重要条件。郑州卫计委甚至在2015年出台了禁止加床令，来进一步规范医院的行为。
因此，医院没有床确实可以作为拒收患者的理由，但对于需要紧急救治、手术的患者需要视情况而定。
哪些患者医生不能拒诊？拒诊是否具有过错？
《中华人民共和国执业医师法》第二十四条规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。
《急诊科建设与管理指南（试行）》第二十三条规定：急诊科应当根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊疗工作。急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。
第二十四条规定：急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。
医院核心制度规定：“对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。”
根据国家法律法规的规定，对于需要急诊、急救的患者，医院是绝对不能推诿的，应该立即实施抢救。
如果医院没有履行在能力范围内的诊疗义务，那么就可能被认定为诊疗行为存在过错，如果由于过错造成损害后果，医院需要根据责任大小承担赔偿责任。
前述案件中男孩突发睾丸扭转，该疾病在6小时内实施手术是有治愈的可能的。当患者被转入可以实施手术的大型医院时，值班医生应该仔细评估患者的情况，急诊实施手术，而不是让患者转诊。对于这种需要急诊手术，如果转诊会错过治疗时机，医院有责任立即对患者实施手术。盲目转诊导致患者错过治疗时机可能存在过错。
目前，不少医疗机构存在选择推诿患者的现象。对于大型医院来说，就诊病患人数众多，医生根据床位占有情况挑选一些有治疗价值的患者在所难免。而中小型医院能力有限，根据业务水平和能力挑选患者也算是正常。随着“医保限额”、“医患纠纷”等问题的影响增加，选择推诿患者逐渐由个例向常态化发展。医院、科室、医生面对目前现实的医疗环境，不得不在工作中权衡利弊，通过挑选患者来规避风险。虽然拒收住院患者有时是迫于无奈，但是每位医生心里都应该有个底线——“保证医疗安全”。
很多医院病房采取为危重症患者预留床位的做法值得借鉴，特别是手术科室，不将病房收满，为可能需要急诊手术的患者预留一两张床位，可以大大减少转诊急诊危重症患者的风险。
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