【医眼看法】如何书写病历才能规避风险？

来源：医脉通；作者：刘严  清华大学玉泉医院  急诊科

一名35岁的产妇在当地医院生产时出现大出血，左下肢麻木、肌力减退转入上级医院接受急诊剖宫产手术。术后2天患者家属发现产妇左下肢自主运动消失，产生纠纷，封存病历。入院记录和首次病程中均记录双下肢正常，因此被判定为麻醉或手术造成的，最终被判高额赔偿。

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展以及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。随着医患纠纷的不断升级，医疗诉讼数量也逐年增加。医疗诉讼律师有一句至理名言，“打医疗官司就是打病历”，道出了医疗诉讼中病历的“至尊”地位。当出现医患纠纷，病历就可能不再是医学资料，而成为了“证据”。医务人员有义务根据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》建立、书写、保管病历资料。

医生如何培养写病历的好习惯？

对于病历的书写，估计每个医院都是反复强调、严格要求。但是，临床实际工作中并不是做得很好，特别是手术科室。我们医院的外科医生曾经说写的病历根本没有办法和内科医生比，内科医生写出的都是甲级病历。越是风险比较高的手术科室医生，越忙碌得没有时间和精力关注病历书写。应该写些什么，应该怎么写，我想每个医生心里都有数，只要想写好，都能做得很好。

1. 病历记录要及时、准确。

病历书写要符合《病历书写基本规范（试行）》的规定，保证病历记录要真实、完整、准确。注意在“法定时限”内完成病历书写，如首次病程记录须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。

2. 化验单、检查报告单要及时追回并粘贴。

有医嘱、有相应的收费记录，就会被认为是完成了检查，一定要及时追回结果，并粘贴或保存在病历中。但也要注意，对于没能完成的检查一定要及时取消医嘱，及时退费。如果病历资料中最终没有相关报告，而此检查可能是判断医疗过程是否存在过错的关键，医院就可能在医疗诉讼中承担隐瞒病历资料的不利后果。

3. 请会诊必写会诊单，会诊时间应符合要求。

临床上有些医生不重视书写会诊单，特别是门急诊急会诊的时候，往往着眼于讨论诊疗方案，不写或简略书写会诊意见。有些医生因种种原因未能及时会诊，或未能正确书写会诊时间，导致会诊时间超过时限。会诊是临床诊疗过程中重要的一部分，是医生履行了诊疗义务和谨慎注意义务的体现。不书写会诊记录会被视为没有会诊，超过时限的会诊会被视为延误了病情，没有积极诊治。

4. 知情同意要反映在病历中。

需要患者知情同意的事项不能口头沟通，一定要落实在纸面上。告知的情况要获取患方签字以表示知情，签署相应的文书表示同意，不同意的事项也要将详细情况记录在病程记录中，证明已经履行了义务。

5. 妥善保管病历资料，切不可毁损遗失。

对于医院来说住院病历是需要妥善保管的，如果遗失或损坏都需要承担责任。在医疗诉讼中，医院有责任提供病历作为医疗事故鉴定或司法过错鉴定的依据，也就是说病历资料是医院的举证责任。没有了病历资料，医院根本不能证明自己的诊疗行为是规范的、无过错的。

诉讼中的病历错误有哪些类型？

北京市海淀法院曾对诉讼中的病历错误进行了专门调研分析，认为主要包括以下几种：

1. 医疗行为记录错误

医疗行为是与损害后果密切相关的，因此对于医疗行为的记录一定要及时、准确。诉讼中可以见到病历对一个医疗行为用多个名称记录、对某些实施的医疗行为没有记录、记录与实际实施医疗行为不符、对某一医疗行为的记录前后矛盾、医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。

2. 诊断结果错误

医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题。

3. 病历制作人员不具有法律资质

病历应由“有法律资质的人员”书写，如首次病程记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，手术记录必须由主刀医师书写或修改签名等。否则，书写者将不符合“法定资质”的要求，病历作为证据也不具有合法性。

4. 病历涂改错误

《病历书写基本规范（试行）》对病历的涂改做了详细的规定，“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。但在日常工作中不符合规范要求的情况仍比较常见。

5. 病历上的签名问题

病历上伪造签名的情况经常遇到，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。伪造签名会导致对病历真实性的质疑，如果经鉴定确定伪造的事实，将对诉讼产生不利后果。另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按个手印。

6. 病历保管和整理的错误

比如病历内容缺少必备项目，其中夹杂其他患者的病历，病历丢失毁损，都可能导致医疗机构涉嫌故意隐藏病历而被认为存在过错。

反复强调病历资料的重要性是因为一旦出现医患纠纷、医疗诉讼，病历书写的好坏直接关系着过错的大小。很多在美国有就诊经历的国人都感叹在美国看个小病病历资料都有一寸厚，签订各种知情同意书，单单出院时需要告知并签字的医疗文书就可能需要半天的时间，内容涉及到检查、治疗方案、特殊药物使用、护理、营养、康复、复诊、预后评估等方方面面。足见在米国这个崇尚所谓“人权”、喜欢通过诉讼来解决问题的国家，医务人员是多么重视收集、保存“证据”。

虽然我们很难有时间和精力把每一份病历当做诉讼证据一样字斟句酌，但是却不能以此为借口来忽视病历书写。特别是面对危重症患者、病情不稳定的患者、接受高危手术或特殊检查的患者，一定要事先将病历斟酌一番。

END

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