【医眼看法】膀胱灌注后患者死亡，三次鉴定后医方终负轻微责任
来源：医脉通；作者：作者：刘严 清华大学玉泉医院
本文为作者授权医脉通发布，转载请务必于文首注明来源与作者。
患者周某，71岁，因“膀胱癌”行膀胱电切术，术后定时进行膀胱灌注。患者入住肿瘤科期间，在一次膀胱灌注时，拔出尿管过程中患者尿道口出血明显，给予止血对症治疗，泌尿科会诊后建议观察。次日凌晨患者尿道仍有出血，并出现高热，后患者出现血压下降，突发休克，神志不清，心跳停止，经抢救无效死亡。
患者死亡后家属诉至法院，医院所在地区卫生局委托区医学会作出医疗事故技术鉴定书，专家意见为：医方没有严重违反医疗、护理诊疗常规；死亡原因为尿道粘膜损伤→泌尿系感染中毒症状→低血容量休克→重要脏器（心脏）关注不足→急性心肌梗死→持续性室性心动过速、心室颤动→死亡，膀胱灌注导致的并发症不是直接死亡原因；医方诊疗过程中存在不足：对患者长期双重抗血小板治疗可能引起尿道出血认识不足，由缺乏经验的护士配制化疗药物配制欠妥，膀胱镜检及插尿管化疗后继发感染应用抗生素不力，患者危重时医方抢救措施欠有力，缺乏病危书面告知。鉴定结论：不属于医疗事故。
之后北京市卫生局对此案再次进行医疗事故技术鉴定，认定的事实与首次鉴定基本相同，但认为医方的过失与患者死亡之间存在一定因果关系。鉴定结论：一级甲等医疗事故，医方负轻微责任。
患方对医疗事故技术鉴定结论不认可，申请进行医疗损害过错鉴定。鉴定机构出具鉴定意见，认为医方存在过错行为，过错行为与患者最终发生心源性猝死的损害后果之间存在一定的因果关系，庭审时最终确定为轻微责任。鉴定专家认为医方没有书写膀胱灌注的操作记录，违反病历书写的基本规范，存在过错。由于膀胱灌注没有记录无法判定操作是否符合规范，并且由于缺少操作记录，认定操作与损害之间有一定的因果关系。
最终，法院判决医方按照20％的比例进行赔偿，赔偿各种费用共计12余万元。
本案例中医方还是有些冤，最终认定是因为没有书写膀胱灌注的操作记录，不能反映当时的情况，因而被“推断”为操作可能造成损害，与死亡有轻微因果关系。案件鉴定审理历时三年余，经历三次鉴定，三次鉴定结果患方都不愿意认可，最后在庭审中申请最后的鉴定机构鉴定人出庭，唇枪舌战后，才由法官认定了最终的赔偿比例。
是不是医疗诉讼都需要鉴定？
由于医疗案件的专业性、复杂性，一旦出现纠纷诉至法院，法官经常会面临各执一词，甚至对基本的事实都很难认定，更别提分清责任了。因此，法官就需要依赖于第三方专业、权威的鉴定机构对诊疗事实行为进行认定，对患者的损害结果进行确定，尽量明确医院应负的责任程度。
目前针对医疗损害责任纠纷的鉴定分为两类，一类是由医学会组织实施的“医疗事故技术鉴定”，另一类是由鉴定机构组织实施的“医疗过错司法鉴定”。两者的区别呈现在下表中：
侵权责任法颁布实施以前，医疗纠纷都是按照医疗事故处理的，鉴定机构专家组成员都是临床上的知名专家，对临床工作比较熟知。但患方会认为医学会鉴定会偏袒，因此在侵权责任法出台后，患方更加倾向司法鉴定。司法鉴定的鉴定人主要为法医，疑难案件会邀请临床专家参与，但最终结论是法医决定的。过错鉴定与事故鉴定不同，任何医疗中的过错如果与损害后果有关或者可能相关，医方就需要承担赔偿责任。过错越多，与后果因果关系越强，过错参与度就越高，赔偿金额就越高。
鉴定如何能“破”？
虽然两种鉴定有那么多不同之处，但有一点是绝对相同的，那就是两种鉴定都是鉴定专家根据病历资料最终做出结论。一位曾参加过鉴定听证会的科主任和我说，经历一次就像被扒了一层皮，患方律师“横挑鼻子竖挑眼”，然后被专家问得哑口无言，错误一大堆。“对方拿着诊疗常规、教科书和病历一条条地对，有不相同的就是错。”
患方准备充足，医方“轻装”就上阵了，怎么能行？
总结了一些鉴定会的破局方法，仅供参考：
1. 诊疗方案符合常规，病历记录好好写。
一旦病历被封存了，就不可能再进行修改了，因此写的时候一定要“长点儿心”。你怎么会知道哪个患者突然心脏病发就over了，突然封存病历，该写没写的可就不能再补了。
医嘱：下医嘱的时候拿诊疗常规、指南对对，看看检查、治疗方案是不是违反原则？还缺什么检查和治疗？超适应证用药有没有根据？护理等级合适吗？
病程记录：有病情变化记录了没有？应用毒麻药品、调整治疗方案记录原因了吗？上级医师查房的意见都记录详细了吗？
会诊记录：出现其他科室的问题请会诊了吗？会诊记录记录了吗？会诊时间是在时限内吗？根据会诊意见进行处理了吗？
检查报告单：该回报的报告单都粘好了吗？有问题的结果复查了吗？针对异常结果进行处理了吗？在病程记录中进行分析和记录了吗？
知情同意：该签的都签了吗……
不厌其烦地说病历，就是因为病历、病历、病历，太重要了！
2. 参加鉴定听证会之前自己挑错。
临床医生确实挺忙，经常开庭、参加鉴定听证会时就直接去了，经常是被问蒙圈了。听证前科室拿着病历一起讨论一下，找一找患方可能认为有过错的地方。挑错的方面从人员资质、手术资质、检查、治疗（包括手术方案、术前评估、术后治疗、药物、用血）、护理、知情同意、病历书写等方方面面。拿出各种专著都对一下，看看都有理论基础吗？
3. 准备时要收集文献。
主要是针对超出诊疗常规的手术方法和药物治疗。记得我的医事法老师曾经给我们举了一个例子，说是一个优秀的主任为了挽救一个患者的生命，建议使用国外已经应用，但在我国还没有批准使用的治疗方案。治疗前与家属沟通了，获得了家属的同意，但是没有签知情同意书。之后，患者还是死亡，家属反咬一口。鉴定听证会上这个主任拿出了国外相关指南，以及临床应用的相关研究，还有国内应用这种方法的疗效分析进行反驳。最终被认定治疗与患者死亡无因果关系，医方不用负责。
最后，还是回到文章开头的案件，审理本案中针对膀胱灌洗属不属于有创操作，需不需要书写操作记录进行争论。医方认为插尿管不属于有创操作，根本不需要书写记录，而司法鉴定专家认为有规定要写。我特意查了一下哪些属于有创操作，没有看到插胃管和插尿管，但是因为洗胃术属于有创操作，我想膀胱灌洗也应该算。但是，肌肉注射、静脉输液、气管插管都是有创操作，是不是也都需要写记录呢？我认为不能那么绝对，但临床上有风险的操作一般会让患者签订知情同意书确实是事实。临床上普通输液基本上没有签署知情同意的，而输注化疗药物时就会有告知并签署知情同意了。本案中一个癌症患者，联合两种抗血小板药物，反复插尿管应用化疗药灌洗膀胱，还是存在一定风险的。因此，鉴定中心最终认定医方承担轻微责任，提醒临床医务人员要履行高度谨慎的注意义务。
本文案件来自于北京法院审判信息网：
END
投稿邮箱：
【tougao@medlive.cn】
期待您的来稿！