【医眼看法】冤不冤？普通的阑尾炎手术，医院被判赔20余万元
来源：医脉通；作者：刘严 清华大学玉泉医院，梁雨 北京仁创律师事务所
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阑尾炎手术可以说算是普外科最简单的手术了，为何医院被判赔偿患者20余万元？感觉有点不可思议，我们先来看看本次的案例吧！
患者汉某，57岁，因“右下腹疼痛1天”入住北京某三级甲等医院，诊断为“急性阑尾炎、急性弥漫性腹膜炎”。入院当天医方为患者实施阑尾切除术，术后输液抗炎治疗，术后第2天出院。术后第5天患者出现腹痛、黑便、鲜血便再次入院，经检查诊断为“门静脉血栓、肠坏死”，急诊行全麻下开腹探查+门静脉取栓+肠切除吻合术，肠切除肠吻合，肠系膜上静脉血栓取出。住院期间出现面部麻木、复视等情况，头颅CT提示左侧中颅窝鞍旁占位，炎症可能性大。经治疗后患者好转，医方在患者住院6个月时要求患者出院，遭到拒绝，又继续住院5个月后患者办理了出院手续。患者一纸诉状将医方诉至法院，要求赔偿各项费用30余万元。
诉讼中医方辩称，医方实施的阑尾切除术符合医疗规范，术后患者好转出院。患者术后发生门静脉系是栓塞及左侧海绵窦占位为自身原发阑尾炎病情本身进展的并发症，并非手术并发症。医方及采取了治疗措施，最后患者痊愈，医方不应对患者的损害承担赔偿责任。
本案经北京天平司法鉴定中心进行鉴定，出具法医学鉴定意见书，意见书认为医方对急性阑尾炎诊断正确，治疗符合诊疗常规。患者术后血栓形成，可能与血液高凝状态、腹腔内脓毒感染有关。肠系膜血栓形成后可引起肠坏死及一系列并发症，死亡率很高，医方诊断后及时实施手术治疗及其他综合治疗符合诊疗规范。医方在诊疗过程中存在三点过失：
1.患者在术后不具备出院条件的情况下出院，医方在围手术期未尽到必要注意义务；
2.阑尾切除术前对可能导致血栓形成并发症告知不到位，血栓形成出现后，医患沟通不畅；
3.病历书写存在瑕疵，如手术记录对阑尾切除后残端处理方法无记录。
鉴定意见为医方医疗过失与患者并发症的及早发现和治疗存在一定程度的因果关系，负有同等责任，患者伤残等级为九级。最终，法院判决医方赔偿患者残疾赔偿金、医疗费、营养费、精神损害抚慰金等共计20余万元。
外科医生每天做着不同的手术，出现并发症是不可避免的，特别是一些罕见的并发症。如何对待并发症，如何能减少并发症发生，如何正确认识已经发生的并发症，如何总结围手术期管理的经验，值得深思。
笔者虽然是一个内科医生，但也曾旁观、参与数台阑尾炎手术，印象中阑尾炎手术应该是普外科最简单的手术了，也曾见识过肠系膜静脉血栓的凶险。但是二者联系在一起的情况还是第一次看到，查找相关文献发现，阑尾炎引起急性肠系膜静脉血栓形成确实是一个少见的并发症，且临床表现无特异性，大多数患者以腹痛为主诉，早期诊断困难。当病程发展至广泛肠坏死时，死亡率极高。不但可能形成肠系膜静脉血栓，还有术后下肢静脉血栓形成，导致肺栓塞的报道。尤其是老年患者，血栓形成更易发生。近些年来有些医生术后给予常规抗凝治疗，但目前仍有争议，并不作为常规的治疗方法。医方对于此疾病的认识还是很全面的，诊断及时，处理及时且得当，患者最终痊愈出院。
本案中，肠系膜静脉血栓形成确实是患者自身疾病发生发展的结果，最终导致患者肠切除的伤残结果。鉴定结论也明确指出，医方的诊断正确，治疗符合诊疗规范，但却需要承担50%的赔偿责任，这到底冤不冤？
忽略一：出院要符合出院指征
鉴定结论中指出医方主要的过失就是在未达到出院标准的时候就安排患者出院，让患者失去了围手术期获得医务人员密切观察、早期发现并发症、早期实施治疗的可能性。如果患者术后留院，早期发现异常腹痛症状，早期检查确诊血栓形成，早期开始抗凝治疗，可能不会导致肠管切除的后果。
在医疗过错鉴定中，鉴定专家用诊疗规范一条一条地评估医方的所有诊疗行为，对医方的诊疗水平要求相当高。并且鉴定专家是采用事后推定的方式来评估医方是否尽到了必要的谨慎义务，医方明显处于劣势。
医方的应对方法只能是做得更加规范，围手术期要加强观察和护理，严格把握出院指征，出院前也应进行必要的检查（虽然可能被疑为过度医疗），尽量保证院外的安全。
忽略二：病历管理要加强
好好写病历！认真写病历！多斟酌病历！
必须还要说病历的事情，因为病历是保护医方的盾牌，是医方证明自己诊疗行为无过失唯一的证据。本案中鉴定中心认为医方病历中的术前告知书中没有对并发症充分告知，手术记录中没有对重要内容进行描述，存在过失。
实际上，目前广泛推行的电子病历已经将医生的工作量减少了很多，很多知情同意书、手术记录都采用模版的形式，方便省时。但是模版的简单化可能会存在一定的风险，知情同意书简化导致告知不充分，手术记录简化导致不能对手术过程中细节处理得当进行举证。
忽略三：医患沟通仍需文字化
本案中，鉴定报告中指出“发生多发血栓后医患间沟通不畅，致患者对术后发生的多静脉及分支血栓病情不了解，对血栓形成的严重后果难以接受。”此结果可能直接影响了法院对于精神损害抚慰金的赔偿额度。
对于鉴定中心来说，只以法院提交的病历及其他的文字、影像资料作为依据。因此评判医患沟通情况，主要是医方是否履行了告知义务主要依赖于病历记录。如果医方口头告知了、沟通了，但未记录在病程记录中，也没有签署知情同意书，在鉴定中会被视为没有履行告知义务。
三甲医院由于床位有限，需要手术的患者人数众多，因此不能保证在患者完全康复后才安排出院。提高三甲医院的床位周转率，可以使有限的医疗优质资源发挥到最大化，部分缓解患者看病难的现状，对于整个医疗行业是有利的。但是围术期的风险却不能小觑，医院实际上可以采用上下级转诊或医联体的形式化解风险。
术后病情平稳但仍不具备出院条件的患者，可以建议患者到下级医院继续住院观察，以减少术后观察不足的风险。但实践中可能存在转诊困难的情况，下级医院不愿意接手此类患者，承担风险又占用床位。因此，采用医联体的形式更为合理，患者在下级医院进行术前检查，在上级医院手术，术后平稳后转回下级医院继续治疗。上下级医院科室之间密切协作，积极交流，保证医疗安全。
医方应加强手术分级管理及风险评估，医疗文书管理制度需要进一步完善。引入专业团队对于术前告知书内容规范化、医疗文书套餐化，在简化临床医生工作的同时，文书尽量完善、内容严谨全面，可以有效降低医疗风险，提高工作效率。
另外，本案中患者住院时间近一年，远远超出了治疗时间。医院曾下达出院通知，也曾寻求医调委介入，但最终均失败。很多医疗资源都因此类原因而被占用，使得很多患者因此丧失了住院治疗的机会。期待未来能有相关法律对此进行规范，但目前情况下，建议医方能积极寻求法律途径解决此类问题。
参考文献：
1.急性化脓性阑尾炎术后并发肠系膜静脉血栓病因分析附两例报告.中国民族民间医药.2010年18期.
2.罕见的阑尾炎术后并发症肠系膜上静脉血栓形成1例.中国普通外科杂志.1995年第4卷第4期.
3.急性阑尾炎术后并肺栓塞1例报告.新医学.2003年9月第34卷第9期.
4.急性阑尾炎术后合并下肢深静脉血栓形成1例.中国误诊学杂志.2004年第4卷第3期。
点评律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于北京法院审判信息网：http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100574224938
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