【医眼看法】患者等待治疗时猝死，医院为何被判赔15万？
来源：医脉通；作者：刘严 清华大学玉泉医院，梁雨 北京仁创律师事务所
前言：患者死亡，医患双方当事人不能确定死亡或者对死因有异议的，医疗机构应当及时通知患者家属进行尸检，未进行尸检，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延尸检的一方承担责任。
2003年11月18日，患者吕某到某医院就诊，医生处方盐酸川芎嗪氯化钠注射液、倍他乐克、硝酸异山梨酯治疗，患者没有取药。12月15日，患者之子凭此处方取走药物。12月16日，患者二次到医院就诊，主诉“心前区疼痛1天”，被诊断为“心绞痛”。接诊医生处方盐酸川芎嗪氯化钠注射液、倍他乐克、硝酸异山梨酯及薯蓣皂苷片治疗。12月17日，患者第三次到医院就诊，接诊医生处方葛根素静点治疗。在等待输液过程中，患者突发意识障碍，颜面青紫，摔倒在地，后经抢救无效临床死亡。患者死亡后，医方派车将遗体送往殡仪馆，劝说家属同意后火化。
后患方将医方诉至法院，法院在审理的过程中发现医方病历中日期被涂改，即将原“12月16日”改为“12月15日”，将病历分为15日和16日两个部分。后法院查明为患者家属涂改了病历，医方提交证据证实了实际诊疗过程。法院委托当地市医学会对该案诊疗过程进行技术鉴定，最终判定构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。后医方提请省级医学会进行重新鉴定，鉴定结果对市鉴定中心医方对患者病情的严重性认识不足，未作必要检查，处理不得力，治疗有缺陷等结论给予了认可。但同时也认为患者病情发展迅速，死亡有一定的突然性，疾病本身是造成患者死亡的直接和主要原因，因此结论认为医方承担次要责任。
法院认为，涂改病历仅对日期进行了改动，对诊疗内容并未改动，不能认定足以影响鉴定结论，因此此过错不能影响患方应得赔偿的份额。医方的诊疗过程、抢救存在一定过失，未告知患者家属可行尸检以明确死因，造成鉴定过程中对于患者死因存在争议。最终判定医方承担70%的过错责任（主要责任），判决医方赔偿患方各项费用共计15万余元。
未明确告知遗属可进行尸检，医院要承担必要的责任
猝死，是临床上常见的死亡形式，包括院外猝死、检查过程中猝死、治疗过程中猝死，甚至有些患者在办理出院过程中或已返回家中后猝死。对于发生猝死的患者，患方家属一般都较难接受，通常会质疑医方的诊疗行为，对于医方推断的死因不能认可。这种情况下，尸检是判定死亡原因进而推断医方诊疗行为是否存在过错的有效手段。
《医疗事故处理条例》规定在对患者死因存在争议的情况下应行尸检。医方相对于患方更为熟悉医疗法律法规，有义务主动询问遗属是否要求尸检以对死亡原因进行必要探究。该案中医方没有明确患者死因，也未建议进行尸检查明死因，而是动员遗属尽早处理遗体，其行为难免受到质疑，法院可以判令由医院承担必要的责任。如果医方尽到了告知义务，而患方放弃了申请尸检的权利，则患方需要对可能导致的不利后果负责。
患者涂改病历，医院还原真相，仍可进行鉴定
无论是医疗事故技术鉴定，还是医疗损害过错鉴定都是主要依据病历资料进行的，涂改病历可能导致病历资料的真实性受到质疑，而导致鉴定不能的后果。如果因为篡改病历资料导致鉴定不能，篡改病历一方需要承担不利后果。诉讼实践中，经常由于医疗机构毁损、篡改、丢失病历，而被推断存在过错，而承担赔偿责任，因此临床工作中对病历修改有着严格的规定。
本案中，虽然患方涂改了病历，但院方提供的证据可以恢复病历的真实面貌，可以据此作为鉴定的依据，患方不需要承担过错责任。
患者未按医嘱治疗也要承担责任
临床实践中，经常可以看到患者由于种种原因不遵从医嘱治疗，表现为拒绝某些检查和治疗、停用药物治疗、不按时复诊等。医嘱对于患者来说不具有强制力，只能靠患者自觉自愿去遵守，某些医疗建议必须在患者知情且同意的情况下才能实施。不遵从医嘱对于患者来说是存在很大风险的，但只要医方尽到了告知义务以及必要的注意义务，对于不良结果的发生可以免责。
患者在第一次就诊后没有及时取药，而之后没有证据证明患者还接受了其他治疗，因此可以认为患者对自己的疾病存在拖延、懈怠的过错。因此，患者对自己的死亡具有一定过错。
律师点评
本案经过了省市两级医疗事故鉴定，鉴定结论均认为医方在诊疗过程中存在违反诊疗常规、未尽到谨慎注意义务的过错。市医学会将责任程度定为主要责任，而省医学会认为患者自身病情是导致患者死亡的主要原因，其死亡具有一定的突然性，将责任程度定为次要责任。
医疗事故鉴定结论在法院审理医疗纠纷案件中是一种强有力的证据，由于此类案件具有专业性，法官往往依赖于专业机构出具的鉴定结论来进行判决。但法官并不是只依赖鉴定结论进行判决，还需要综合分析案情，审核纠纷细节，最终对过错责任进行认定。
本案中法官最终选择采信第一份鉴定书，是考虑患者三次就诊于同一医生，接诊医生对于患者陈述病史未引起重视，未安排进行必要的辅助检查，也未建议住院观察治疗，具有重大过错。并且在最终抢救中，患者心电图提示室颤，应立即除颤，而医方未行除颤，后果是极其严重的。并且医方在患者死亡后，没有提示患者家属可以选择尸检的方式明确病因，导致在最终鉴定中鉴定专家不能明确患者的死亡原因。因此，医方应该承担大部分责任。
对于尸检，各个医院都有明确规定，比较推荐的方法是在开具死亡证明时一定要先让家属签署尸检同意书，签署同意/不同意尸检的意见。需要注意的是，签署意见的人必须是患者的近亲属或者是入院时指定的授权代理人。对于拒绝尸检，也拒绝签字的家属，医方很难强迫家属签字，此时当事医务人员应及时上报医务处或其他主管部门，并在病历中对情况进行说明，证明已经尽到了告知义务。
点评律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：
《中国审判案例要览》 2005 年民事审判案例卷
参考文献：
法信系列电子书：医疗损害责任纠纷办案手册（1.0版）
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