【医眼看法】癌症晚期患者住院期间坚持离院后死亡，医院为何判赔5万？
来源：医脉通；作者：刘严 清华大学玉泉医院，梁雨 北京仁创律师事务所
患者徐某，女性，于2013年3月6日入住北京某三甲医院，入院诊断为“胰腺癌晚期：腹腔广泛转移、盆腹腔积液；恶性肠梗阻”。入院后完善检查，并进行治疗。2013年5月10日，患者主动要求返家休息，院方反复交代风险，家属慎重考虑后坚持离院，签字表示自愿承担一切后果，未办理出院手续。5月31日晚患者在家中出现意识障碍、呼吸困难，入院治疗，家属拒绝行气管插管等抢救措施，6月1日凌晨患者死亡。死亡诊断为“胰腺癌、恶性肠梗阻、肠黏连、肠道感染、腹腔感染、肺部感染、恶液质、营养不良、骨髓抑制、肝功能受损、肺部感染”。
患者家属认为患者的死亡直接原因是由于医疗护理不当，导致住院期间发生肺炎，医方没有采取有效措施预防并控制肺部感染，在患者最终病情加重返回医院时，院方没有准备好吸痰设备，医方抢救不到位，因此是医方的行为最终导致患者死亡。患者家属遂将医院诉至法院，要求赔偿免除未结账医药费并进行赔偿，共计费用65万余元。
法院委托北京中衡司法鉴定所对此案进行鉴定，《司法鉴定意见书》指出，医方诊疗、抢救过程无明显过多，但医方对于危重病人同意在住院期间返家治疗，不符合住院病人管理规定，存在过失，但对患者的病情变化不负有责任。医方的过错对患者的死亡作用轻微。最终法院判定医方赔偿患方各种费用5万余元。
患者住院期间回家理由多，医护难以限制
在临床上，患者在住院期间回家的情况经常发生，理由也千奇百怪。例如医院的床睡不习惯，医院饭菜难吃，旁边床位的患者太吵闹，住院洗澡不方便，家中有人需要照顾，世界杯回家看球，有工作需要处理；还有患者认为病情轻微，白天接受治疗就可以了；还有患者因为住院报销比例高，所以挂床检查和治疗。
有些患者不和护士打招呼就自行离院，往往在护士巡视时才被发现。特别是一些老年患者，反复住院成病房常客，想回家就回家，不听护士劝阻。医务人员虽然在患者住院时都对患者进行了健康宣教，明确指出住院期间不准回家，但实际上不好限制患者的行动自由，患者经常“消失”确实让人头痛。
住院期间外出可能存在的风险
根据住院病人管理规定，住院患者不得擅自离院和外出，在医院内散步，但离开病区时应获得护士许可。如确因病情需要，患者需要外出检查、会诊，需经医生同意，并且有相关人员陪同，方可外出。
患者住院期间外出，无论时间长短，脱离医护人员的视线必然存在风险，可能出现病情变化或遭受其他意外。类似状况在很多医院都发生过，例如漏服口服药、病情加重、猝死、自杀、院外意外（车祸、跌倒、坠床、烫伤）等。在临床实践中，这是一个长久存在而得不到解决的问题。
相关的法律观点认为，办理住院手续的患者与医院建立了医疗服务合同，服务合同关系从办理入院手续开始至办理出院手续终止，在此期间病人出现病情以外的非正常意外，视为医方履行服务合同过程中的违约过错。
外出请假制度能否规避风险？
既然患者住院期间回家不能强制性禁止，于是外出请假制度应运而生。很多医院都采用患者交请假条，或护士进行外出请假登记的形式规避风险。但实际上，同意患者住院期间外出本身就是违反相关医院管理规章制度的，一张患者的请假条不能作为医院免责的证据。
一旦病人在家出了意外甚至严重到死亡，医疗纠纷诉诸于一场法律诉讼时，请假条的证据效力如何认定尚未可知。在责任认定时可能还需要判定医方是否尽到了谨慎注意义务，是否对患者进行了宣教，患者离院时医务人员是否进行了劝阻，是否对可能发生的风险进行了告知，并采取措施尽量减小意外的发生风险（带走口服药、请家属陪同）。
如何规避患者住院期间离院风险
1.住院期间临时请假制度还需坚持
医院采取让病人写请假条的措施，要求在请假条上注明:“本人在临时离开医院期间发生的一切情况均与医院无关，由此发生意外情况时，本人自愿放弃起诉医院的权力。”虽然假条不能作为免除医院责任的证据，但是起码能够证明医院起到了一定的管理作用，对外出风险也做到了一定的提示。
建议在入院宣教时明确禁止随意外出的规定，让患者签署保证书，完善请假制度，规范请假条模版，尽量将风险降至最低。
2.危重症患者执意离院，应立即办理出院
目前住院患者请假外出者应仅限于病情稳定的轻症患者，院外风险相对较低。但对于危重症患者，应该严格规定必须在医务人员的监控下，绝对禁止离院，特别是终末期患者、老年患者、病情不稳定的患者。如果患者强行离院或由患者家属带离医院，劝阻无效，应立即通知医务处，并办理出院手续。
3.采取有效措施监控患者情况
有报道称，香港医院的儿科病房门口有24小时的监控设备，患儿手腕上戴上了感应器，有患儿离开病房，医院大门会自动封闭。患儿外出检查有专人陪同，并负责送回。家属要带患儿休假回家，要填写休假回家申请表。一些医院对老人看护特别重视，严防独自离院，病区采用封闭管理，保安24小时值班。
4.与患者及家属认真沟通，争取理解
要想住院患者能更好与医护人员紧密配合，就要与患者和家属充分沟通，获得理解。病情比较轻微、具有出院指征、患者及家属要求出院或可以门诊检查治疗的患者，应即使办理出院，改为门诊检查、治疗，以避免患者反复外出带来的风险。
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100588296427&n=2
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