【医眼看法】下达病危通知书后患者未“及时”死亡， 医生被指处置不当引纠纷
来源：医脉通；作者：刘严 清华大学玉泉医院 梁雨 北京仁创律师事务所
前言
下达病危通知书的患者迟迟未死亡，家属质疑医生处置不当，放弃治疗，让患者在病房等死。很多病危的患者生还的几率很小，救与不救，医生该听谁的？让救死扶伤的医务人员放弃救治患者，如何防范风险？
案件回顾
某医院神经内科收治了一名急性脑干出血的患者，发病时出血量超过5ml，病情十分危重，并且进展迅速，很快进入深昏迷状态，血氧饱和度急剧下降。患者被急诊送入重症监护室抢救，医生告知病危，向家属交代患者需要上呼吸机，病情十分危重随时有生命危险，生还的可能性不大。家属表示放弃治疗，要求转入普通病房，不应用药物，就在病房“等死”。护士仅给患者进行物理降温和吸痰，家属拒绝其他特殊处置。
后患者某位外地家属到场，吵闹着要找院长，认为医院对这个患者的治疗处置不当，导致已经通知病危的病人迟迟不死。还说入院时CT片找不到了，推测这里面肯定有问题，又因为患者住院期间用药没有让家属知情，猜测肯定是一起严重的医疗事故，要求封存病历，要向医院负责人追责。
这种病例对于急诊医生来说可不算少见，病情危重，面对高昂的医药费和极低的生存率，家属会有各种各样的表现。大部分患者家属都比较好沟通，有些特别积极地配合医生，选择比较积极的检查、治疗手段；有些家属可能抢救不是很积极，不愿意采用风险大而获益可能大的治疗方案，但是仍旧同意给予必要的检查和保守治疗。小部分患者家属会比较、计较，在金钱和生存几率之间，倾向选择金钱，放弃所有抢救措施。
仔细思量，纠纷的根源到底是什么？根源不在医方，对于医务人员来说，临床指南、规范对于诊疗行为都是有明确的规定的，并且患者知情同意、医生履行告知义务在临床工作中也都做的很好。根源在患方吗？如果每个患者都有完备的医疗保障，家属不需要为救治患者而倾家荡产，还会有多少拒绝抢救的情况出现呢？根源在哪里？只有一个字——钱。
在道德层面上，中国人重视孝道，如果没有给老人看病可能会被亲戚、邻居指责，而从实际出发，生活拮据，无力支付医药费。如果终将是人财两空，还不如保住财。但“不继续治疗、没必要抢救”最好是医生说出来，这样不但达到了目的，还不用背负“不孝”的名声。于是，就有了很多家属急三火四地把患者送到医院抢救，却拒绝所有抢救措施，不允许医务人员抢救，非让医生说不需要抢救，等患者死亡再拉走的情况。
急诊送院抢救的患者，家属不让医生抢救，这本来就是一种矛盾。如果医务人员在此过程中未能满足家属的要求，称了家属的心意，那必定会纠纷不断。
电视上总是演，医生对患者说，你这个病没有治疗的意义了，该吃点儿什么就吃点儿什么吧！医生建议患方放弃治疗或许有助于节约社会医疗资源、降低患方医疗成本和减少病人痛苦，但此种做法却并不值得推荐。建议患方放弃治疗，容易升级医患矛盾，引发医患纠纷，甚至导致医疗诉讼。从临床实务、伦理道德、法律规范等层面考量，其弊大于利。
但反过来说，如果医生不建议患方放弃治疗，在经过长期治疗，花费巨额医药费后患者死亡，等家属意识到整个治疗都是徒劳时，纠纷依然会存在。最终，家属人财两空，就会认为医方在明知预后不佳的情况下，没有清楚明白地告知家属，令其遭受不必要的财产损失，实属过度医疗。纠纷仍旧难以避免。
看到这里，很多读者估计又想在评论区评论了。这不等于白说吗？建议放弃治疗不可取，不建议放弃也惹祸，根本都没有个定论。不错，从医的道路上很多问题都没有确切的答案。是不是会惹上纠纷在于遇到了怎样的家属，采取了什么方式沟通，最终处理方法是怎样的，得到了哪些帮助……笔者认为，很多事情只能是尽人事听天命，有经验的医生可能会处理得好一些，没经验的医生可能每次都惹纠纷。
放弃治疗关乎患者的重大生命健康利益，是一项必须严肃、审慎对待但并非不具合理性的选择，是超出临床医生执业能力范畴的，需要临床医学、伦理学、法学和社会学等多领域专家决策的艰难困境。为此，2014年北京市卫生法学会制定了《规范放弃治疗行为专家共识》，对于医务人员在临床中处理放弃治疗事件给予一定指引。
一、任何放弃治疗必须遵循的原则
1. 患者自身疾病预后极差，并且病情已经恶化到不可逆转的状态；
2. 治疗之放弃与患者当时或曾经做出的任何意愿表示不相违背；
3. 患者清醒时，放弃治疗的要求只能由患者本人提出；患者不清醒时，放弃治疗的要求只能由患者的直系亲属提出；
4. 在患者直系亲属的范围内没有任何人提出异议；
5. 提供食物与饮水，或以静脉输液方式维持水和电解质平衡，不属于放弃治疗的范畴；
6. 患者签署授权委托他人代为行使知情同意权的文书，不能作为被授权人代替患者本人做出放弃治疗行为的依据。
二、具体情形的建议
1. 患方提出放弃使用尚未应用的呼吸机辅助通气治疗手段，或者是已经使用呼吸机辅助通气治疗的病人因符合脱机条件而脱机后，因病情变化又需要使用呼吸机而患方放弃使用的情形，医疗提供者可以在完善书面的放弃治疗手续后，放弃使用呼吸机辅助通气治疗。
2. 已经持续应用呼吸机辅助通气治疗的病人，如患方提出撤除呼吸机，但撤除呼吸机的行为将立即导致病人死亡时，建议医疗提供者即使在完善书面的放弃治疗手续后，仍维持呼吸机的使用，但可以不再调整呼吸机的参数。
3. 已经持续应用呼吸机辅助通气治疗的病人，如患方提出自动离院，但离院时撤除呼吸机的行为将立即导致病人死亡时，建议改用简易呼吸器维持通气，在患方自行使用简易呼吸器维持通气的前提下离开医院。
需要注意的是，此项共识在法学界仍存争议，有些法律人认为医务人员治病救人是天职，是法定职责，不是约定义务。放弃治疗没有尽到《医师法》中规定的发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。甚至认为医生们明知死亡会发生，不积极履行自己的法定职责，促使它发生，放任它发生，可能涉嫌犯罪。
无论是住院患者病情恶化，还是新入院的危重患者，都可能面临放弃治疗所带来的风险，如何控制风险可以参照以下建议。
1. 守好门急诊的门户，尽量劝离患者
门急诊经常遇到家属送来的终末期患者，大部分的理由是不能死在家里，但根本不配合治疗。还有一些急诊来院，病情极其危重，需要入住ICU的患者，家属很不配合。这类患者不要收入病房，以免造成更大的经济纠纷。尽量与家属沟通，说明医院是治疗患者的地方，如果放弃治疗的患者，家属可考虑离院。如果坚持在院内，就需要配合医生的治疗，哪怕只是保守治疗。
2. 签署知情同意书、病重/病危通知书
患者病情危重，要告病重/病危，家属需要在病重/病危通知书上签字。患方放弃治疗需要签署知情同意书，告知书上要对病情、治疗、预后进行简述，家属理解后签名确认。注意家属签字时，应标注签字的时间。之后出现病情变化、情况变化后，再次告知还需要重新签署放弃治疗的知情同意书。签字的人需要是指定代理人，或者是家属公认的“做主人”。
3. 患方拒绝检查治疗，同时拒绝签字时要留取证据
患方拒绝检查治疗，同时拒绝书面签字时，可以采取录音、录像措施，留取证据，并在病程记录、特护记录单上记录患方拒绝检查治疗的事实。门急诊患者可开具检查单，处方笺交给家属，医生有义务开单建议检查治疗，患方有权利最终决定。
4. 气管插管应由家属拔除
已经实施气管插管、呼吸机辅助治疗的患者，如果家属放弃治疗，应由家属自行拔除气管插管。
需要特别注意，本院职工、本院家属、亲戚、认识人看病，处理更要坚持原则，该告知、该签字一样也不能省，谁知道未来会发生什么？
本案中的纠纷的根源还是“钱”，吵闹并以封存病历、找院长相威胁，不是为了省钱，就是为了讹钱。遇到这种家属，只能是把该做的做了，剩下的也不需要解释什么了。
最后，需要再次提醒大家注意，不是家属想拒绝治疗就可以放弃治疗的，患者有很大生存希望时，不管家属是否同意，都要尽力抢救。如果家属阻挠，需要及时报警处理。
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：医伯乐
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