【医眼看法】尸检不再难以接受，结论成评判责任重要依据
来源：医脉通，作者：刘严 清华大学玉泉医院 梁雨 北京仁创律师事务所
曾几何时，出于对已故之人的尊重，患方家属承受不了让法医的手术刀损伤亲人的身体，一般都会比较抵制尸检。对于死因不明的案件，尸检可以明确患者死因，从而可明确地分清责任，否则很难确定责任。如今，更多的家属能够接受尸检，尸检结论虽不一定不利于医方，但一旦认定死因与医疗行为有关，则将会使医方承担更大的责任。
我们先来回顾去年年底审结的一个案件，这类案件经常发生，本栏目也曾经介绍过类似的案件。区别在于，本案当事人毫不犹豫地为死亡新生儿进行了尸检，而尸检结论成为了司法鉴定结论和判决赔偿的重要依据。
患者常某，26岁，2015年初怀二胎在北京某三甲医院建档，定期接受产检。10月25日因出现阴道流液，入院待产，入院时胎心、胎动正常，入院诊断为宫内孕40+1周头位、胎膜早破。26日凌晨，查房记录记载：胎儿偏大，无明显头盆不称，胎膜已破，宫缩规律。医生建议可暂时观察宫缩情况，等待自然临产，并向常某和家属交代病情，签署分娩志愿书，要求阴道分娩，拒绝剖宫产。
26日13时，常某顺产一男婴，脐带绕颈1周，体重3850克，1分钟、5分钟、10分钟评分均为10分。在完成新生儿洗澡、疫苗接种和维生素K1注射后，新生儿出现紫绀，给予吸氧后不改善，清理呼吸道，气道通畅，无分泌物，继而出现心率下降，给予正压给氧、心脏按压，儿科急会诊。儿科到场后再次清理呼吸道，新生儿心率降至40次/分，给予气管插管、肾上腺素气管给药、补液、碳酸氢钠等药物治疗，最终抢救无效，新生儿死亡。
新生儿死亡次日被送往北京市尸检中心进行尸检。《尸体解剖报告书》指出，导致新生儿死亡的直接原因为羊水吸入及羊水吸入性肺炎导致急性呼吸循环衰竭死亡。报告书中对新生儿死亡进行了分析，指出羊水吸入是由胎儿宫内缺氧引起，引起胎儿宫内缺氧的原因有很多，包括母亲的基础病变、脐带及胎盘、胎儿因素引起。但在检查过程中未发现胎盘、脐带及胎儿发育异常的证据。常某及丈夫将医院诉至法院，要求赔偿新生儿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费、鉴定费等共计110余万元。
法院委托北京明正司法鉴定中心对此案进行鉴定，鉴定意见书指出，医方对常某的诊疗行为无过错，但对常某之子的诊疗行为存在一定过错，具体行为包括：（1）医方在抢救患儿过程中，存在气管插管不及时、肾上腺素使用欠规范的过错；（2）患儿紫绀后未进行血氧监护的问题，医方表示当时院内无脉搏血氧饱和度仪，因涉及事实确定问题，请法院结合当时、当地医疗条件予以审查判定责任归属；（3）尸检见肺间质小血管壁增厚，不能排除存在肺发育异常的可能，也可能是复苏效果不佳及羊水吸入的客观因素，医方在患儿发生紫绀后抢救存在不足、未达到复苏效果，进而致使患儿缺氧持续存在，这些均为患儿最终损害后果发生的主要因素。最终，判定医方与患儿死亡之间存在大部分因果关系，承担主要责任。最终，法院判定医方承担60%的赔偿责任，精神损害抚慰金4万元，共计70余万元。
《医疗事故处理条例》中规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
《关于尸体解剖检验的暂行规定》中规定：具备尸体冻存条件的（持续低温冷冻保存，温度在零下20度至零下18度），可以延长至7日。
患者死亡，很多家属当时并没有提出异议，而事后发生纠纷，因此目前临床上基本上都是在患者死亡后短时间内就询问家属是否需要尸检，并在“尸检同意书”签署是否同意尸检的意见。如果家属不同意尸检，就正常开具死亡证明，家属火化尸体；如果家属要求尸检，就联系可以尸检的机构进行尸检鉴定。
对于医院是否有义务提示患者家属进行尸检这一问题，目前没有硬性规定，一般都是在患者死亡不明的情况下，医方会提示患方是否需要进行尸检。但由于医疗纠纷案件审理过程中，患方经常以医方没有告知应该尸检，而自身缺乏此类常识等原因，将没有尸检影响对死因判定的责任推给医方。所以，目前医方基本上每个死亡患者都会签署尸检同意书。
需要注意的是：
1. 在提示患者家属尸检的时候，需要对尸检的时限进行说明（见上面规定，一般都是印刷成格式内容）；
2. 签署尸检同意书的人必须是患者的监护人、近亲属或是授权委托人，如果有多个近亲属应征得其他家属同意后指定一个人签署，最好印上手印。很多住院患者的授权委托人是明确的，而门急诊就诊的患者常弄不清楚家属的身份；
3. 签署后的尸检同意书一定要妥善保存在死亡病历中，如果患方封存病历，也要将尸检同意书封存进去。
笔者曾遇到过家属在诉讼过程中发现没有尸检对案件很不利，再次要求尸检时发现已经过了时效。于是，虽然签了拒绝尸检的意见，但将责任推给医方，指责是由于医方没有告知时限问题而导致未能及时尸检。
笔者还遇到急诊科急性左心衰患者死亡，陪同来的女家属和男家属拿着患者的户口本和身份证开具死亡证，两人自称是患者的战友，称患者是孤寡老人（得到患者认可）。尸体火化后，死者的姐姐和姐夫因死者房产被女家属变卖而找到医院，指责死者是被毒死的，而由于医院没有给尸检，对于尸检同意书上“战友”的签字不认可。笔者瞬间无语，关系太复杂，建议去报警……
在实践中，尸检一般都是患方委托的，而鉴定费用则是由接受鉴定的司法鉴定中心确定，北京一般在1~2万左右。尸检都是由第三方具备相应资质的司法鉴定中心的法医进行的，比如一些医科大学中有尸检中心，公安系统有专门的尸检鉴定机构，一些大型司法鉴定中心可以进行尸检。这些尸检机构都是获得司法部授权认证的，鉴定结论是具有权威性的。每个鉴定机构都会根据自身情况判断是否接受尸检的案件，因为尸检具有时效性，如果不能在规定时间内进行尸检，鉴定机构可能会拒绝接受案件。
尸检所需的费用包括：尸检费、尸体的运送费、保管费等，一般是由委托方先期垫付，也就是患方先期交纳这些费用，而最终具体由谁承担、承担多少，是根据最终鉴定及判决结果而确定的。
看过很多新生儿窒息致死或脑瘫的案件，对于本案件笔者还是有很多疑问。虽然对于产科的程序不是很清楚，但是一个新生儿出生时评分都是满分，也就是说出生后10分钟内都是好好的，到了30分钟时突然就窒息濒死了，真是让人很难理解。如果不进行尸检，就病历书写的内容看，真的很难判断新生儿是不是有先天性的心脏病或肺部发育异常导致窒息。
在鉴定听证会上，患方主张医方病历内容严重失实，部分时间有问题；医方监护不到位、抢救不及时、未如实告知，且一直无法准确地解释新生儿死亡的真正原因。而医方将新生儿死亡归责于肺部发育异常，抢救是很积极到位的。最终，尸检鉴定结论决定了司法鉴定的结论，新生儿是因羊水吸入导致肺炎，而未获得及时有效的抢救而死。可能有些案件，病历书写内容的“完善”可以改变鉴定结论，但是有些事实则很难改变，新生儿在密切观察下出生，因羊水吸入而致死，医方很难不承担责任。
根据鉴定结论，医方承担主要责任，责任比例应为60%~80%，司法判决一般按照70%判决。该案法官按照底限60%进行判决，在某种程度上也是考虑到了产科高风险工作性质吧！
如今卫计委对于孕产妇管理、新生儿保健相当重视，出台了若干流程、管理细则，定期督导检查。对于新生儿抢救更是有指南明确规定，几分钟内完成哪项，如何处理、如何给药，都是清楚规定的。并且，明确规定助产时需要具有新生儿复苏能力的医护人员在场，遇到新生儿窒息需要立即实施插管、心肺复苏、药物治疗等措施。可是，临床实践中由于人员有限，能力有限，常常会出现类似的案件。一个足月、产检过程正常、提前入院待产、因窒息死亡的结果，相信期待十月的父母基本上都是接受不了的，最终都要“讨个说法”。产科不但面临着医疗高风险，同时面对着诉讼高风险。
如何应对？只能是谨慎再谨慎。只是不知道目前妇产科医护人员短缺，儿科医生奇缺的现状，能不能避免悲剧再次发生……
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：北京法院审判信息网
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