始末回顾：韩国新生儿集体院内感染致死事件引发的思考
导读
首尔地方警察厅2018年4月6日表示，已查明该院新生儿重症监护病房的主任赵某等4名医生和护士长A某等3名护士犯有业务过失致死罪，10日会将其移送检方。
来源：“安徽感控之窗”微信号 作者：张静
近期，一则“韩国新生儿集体死因查明—院方违反‘一人一瓶’原则”的新闻报道刷爆了感控同仁的朋友圈，那么首先回顾一下这起事件。
事件回顾
2017年12月16日：事发
2017年12月16日21时31分至22时53分，4名新生儿在位于首都首尔的梨花女子大学木洞医院重症病房的保育箱内相继死亡，家属随后报警。
2017年12月17日：事发病房关闭
事发病房内共有16名婴儿，其中4人16日死亡；另外12人中，4人17日出院，但其中1人当天因高烧再度入院，8人出于保险起见转往其他医院。值得注意的是，在12名婴儿中，4人检测发现携带轮状病毒。这种病毒容易经由“脏手以及受污染的日常用品、食物和水”在婴幼儿中传播，引发严重腹泻。
据韩媒报道，这间重症病房里分隔为多个区域，死亡的4名新生儿均在同一个区域内，其中3个孩子的保育箱在同一排，第4个孩子在隔壁一排。
2017年12月18日：展开调查
疾病管理本部的调查显示，四名婴儿中有三名可能感染了细菌，正在做进一步的分析。血液检测显示，其中3个孩子感染弗氏柠檬酸杆菌。此外，四名婴儿的尸检也在今天上午进行，预计结果将于一个月后发布。
2017年12月19日：警方调查
首尔警方19日突击检查梨花女子大学木洞医院，带走保育箱、抽吸设备、注射器、输液袋等医疗装置，送往法医部门检测。警方还打算问询这家医院的6名医生和5名护士，以调查重症病房运行是否有违规之处。
2017年12月20日：初步调查结果
梨花女子大学木洞医院20日对细菌样本分析后认定，3个孩子感染的弗氏柠檬酸杆菌属于同一类型，这意味着他们很可能是从同一个渠道感染。院方初步怀疑，注射器或输液袋可能受污染。
疾控中心证实这一说法，“多人携带的细菌含有相同脱氧核糖核酸（DNA）结构，表明他们通过同一种方式感染细菌的可能性非常高”。疾控中心也怀疑，某一名医护人员未遵守消毒规范，可能致使接触过的多名新生儿患病。
弗氏柠檬酸杆菌是成人肠道正常寄居菌，但在婴幼儿中可能引发呼吸道、泌尿系统和血液感染。
2018年1月12日：患儿死因公布
调查显示，4名新生儿的共同点是死亡之前被注射了营养剂，营养剂里同样被检出弗氏柠檬酸杆菌。是营养剂本身存在问题，还是医护人员处理营养剂的过程中造成细菌污染，目前还没有定论。
2018年1月16日：相关人员被传唤
韩国警方正在围绕医护人员的过失展开调查，计划以过失致死的嫌疑对主治医生、护士长、注射营养剂的护士等5人立案，并在16日下午以嫌疑人的身份传唤主治医生。同时，韩国食品医药品安全处着手对营养剂是否被污染进行检测。
2018年4月6日：确切死因公布
首尔地方警察厅2018年4月6日表示，已查明该院新生儿重症监护病房的主任赵某等4名医生和护士长A某等3名护士犯有业务过失致死罪，10日会将其移送检方。
警方和卫生部门认定，新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染，病菌是在护士配药过程中产生的，只要遵守一瓶药水只注射一人的规定，就不至于造成4人同天死亡。而且该违规注射是1993年建院以来的惯例，科主任对于对此类做法一直持默许态度。该院护士5年前开始在注射几个小时前配药，药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高，而有义务进行感染防控培训的护士长A某却对此熟视无睹。持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧。
启示分享
仔细阅读这起事件，引发的原因是那么简单，后果却是那么严重的，不得不令人深思，小编梳理出几点启示分享给大家。
启示一：一直沿袭下来的工作习惯未必是符合规范的
2018年3月12日，美国ECRI发布的《2018年医疗卫生机构关注的十大患者安全问题》年度报告中列出了十个患者安全问题，上述事件暴露出的问题应该属于十个患者安全问题之一的“有违医疗照护原则的工作变通做法”。当然这种变通做法是不正确的，当一种工作习惯多年一直被沿袭下来，它未必是科学的、规范的，却往往容易忽略中间存在的风险。
启示二：阻断院感注射传播，让注射更安全
安全注射是保障患者医疗安全的基本路径和根本保障之一。长时间以来，在全球范围内因不安全注射导致的医疗保健相关感染问题一直存在，由此导致的具有严重后果和恶劣影响的不良事件也时有发生，不安全注射问题具有一定的普遍性和严重性。对照国家卫计委下发《阻断院感注射传播让注射更安全（2015-2018年）》专项工作指导方案，根据现有新闻报道线索梳理出安全注射的问题如下：
1.注射前需确保药物处于有效期且外包装完整（一瓶多人用）
2.药品疑似被污染
3.护士违反无菌技术操作规范
4.配药注射器未做到每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和针头
5.注射操作前后未严格手卫生
6.静脉输注液体和药物应现用现配
这件事告诉大家，风险往往来自于简单且频繁重复的“以前都这么做也没事”的操作流程中。输入细节决定成败，小环节酿成大后果。
启示三：科主任护士长是医院感染第一责任人
《病区医院感染管理规范》（2016年版）明确指出：病区负责人为本病区医院感染管理责任人。该新闻也爆料了对科主任和护士长责任的认定，尤其是护士长有义务对护理人员进行医院感染防控知识培训的却对违规操作熟视无睹。
启示四：违规操作就涉嫌犯罪
从医院感染相关规范与行业标准的角度审视这起事件，国家颁布的各种规范与行业标准就是划定医务人员执业工作中是否违规的界线，当酿成严重后果的时候，就是划定犯罪的界线，因此，应将医院感染理念融入医务人员日常诊疗操作中、执业行为中，培养医务人员的底线意识。
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