【医眼看法】PICC操作失误拔不出，医院及时救治为何仍被判赔3万余？
导读
本周分享的案例就是有关静脉置管导致的医疗诉讼，案件审理历时3年，最终患方胜诉。
来源：医脉通 作者：刘严 梁雨
2013年11月14日，国家卫计委发布了《静脉治疗护理技术操作规范》，以规范护理人员技术操作，提高静脉治疗护理质量，减少并发症，保障医疗安全，减少医疗机构的法律纠纷。
本周分享的案例就是有关静脉置管导致的医疗诉讼，案件审理历时3年，最终患方胜诉。护理操作也存在风险，技术熟练仍需谨慎。
案件回顾
患者贾某，24岁，因输液困难到北京某三甲医院“穿刺中心”门诊就诊行PICC导管植入术，在行PICC管置入过程中，出现PICC管进退不能，造成PICC管滞留在左侧颈部静脉。后患者被收入病房住院治疗，入院主诉为“颈内静脉异物滞留8小时”，入院诊断：颈内静脉异物留滞、再生障碍性贫血、自体干细胞移植治疗后、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、先天性心脏病、房间隔缺陷、静脉滤器置入术后、感染性心内膜炎。
在完善术前检查后，医方急诊为患者实施“颈内静脉异物取出术”，最终将滞留在左侧椎静脉内的PICC管取出，术后医方给予水化、预防感染治疗，密切观察病情变化。术后第3天，患者出现了左上肢疼痛、左手末梢麻木的症状，血常规检查提示中心粒细胞分数升高，医方考虑存在感染，给予泰能抗感染治疗，次日患者出院。
出院后患者仍觉不适，于术后第6天就诊于协和医院，超声检查提示左侧锁骨下静脉及肱静脉血栓形成，并给予肝素抗凝治疗。术后第8天，患者转诊到山东某三甲医院住院治疗，接受尿激酶溶栓等治疗。
患者认为，医方在PICC置入术中操作不当，导致PICC管滞留，在尝试拔出PICC管的过程中，因操作不慎导致未消毒的PICC管的体外部分进入体内，最终导致感染和血栓形成，对患者造成了巨大的经济损失和精神损失。患者在与医方协商赔偿未果的情况下，将医方诉至法院。
医方则认为，医方的诊疗行为未违反诊疗常规，并尽到了告知义务，在置管拔不出的情况出现后，医方积极请会诊，及时实施手术取出PICC管。医方不存在医疗过错，因此不应该承担赔偿责任。
法院委托第三方鉴定机构对本案进行了鉴定，对于医方的过错，鉴定意见书分析如下：
医方在行PICC管置入术时发生了置管进退不能、滞留在左侧颈部静脉的情况。根据病历记录，医方没有对患者病情进行评估，未对上肢血管进行超声检查，也没有书写病历和实施置管术的记录（病历资料中未看到相关记录），医方诊疗不规范存在操作过失。患者在PICC管取出术后3天左上肢出现症状，抗感染1日后次日出院欠妥当，医方存在不足。
鉴定意见书指出，医方在诊疗过程中存在着一定过错，患者术后发生静脉血栓形成与医方行PICC置管有关，但考虑到患者的病史，全身多系统损害，自身存在着血栓形成的高危因素。综上考虑，判定医方承担对等责任（赔偿比例50%）。最终，法院判决医方赔偿患者合理的治疗费用、交通费、住宿费3万余元。对于患者主张的后续治疗费、误工费、精神抚慰金等赔偿无合法依据，法院未予支持。
专家提示护理技术操作的注意事项
在既往的案例中，常提到“高度谨慎的注意义务”，“注意义务”被称为是悬在医务人员和医院头上的一把刀。在医疗诉讼中，医方是否存在过错，往往会以“是否尽到了合理的注意义务”作为标准来评价，而合理的注意义务就是指“尽到了与当时、当地的医疗水平相应”的诊疗义务。对于护理工作的评价，也适用此标准。
在本案鉴定意见书中，鉴定专家对于护理技术操作需要尽到的注意义务进行了说明：
1.一切诊疗操作都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应证与禁忌证。
2.有明显危险的操作，应谨慎考虑，由主治医师决定后方可进行。
3.操作前必须做好充分的准备工作：除急症及特殊情况外，操作应有计划地安排在适当时间进行。
4.医师应事先开出医嘱，以便准备必要的用物及配备人员，熟悉患者情况，明确操作目的，掌握操作方法及注意事项。
5.对护理操作生疏者，应有上级医师、护士长或请其他有经验者在场指导。
鉴定专家的意见并非是对于临床护理工作苛刻要求，国家卫计委于2013年发布的《静脉治疗护理技术操作规范》对于中心静脉导管、PICC等操作进行了规范。《规范》中指出，PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成；操作前需进行详细评估，评估内容包括患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等；评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，尽量选择较细、较短的导管……PICC穿刺应按以下步骤进行：核对确认置管医嘱，查看相关化验报告，确认已签署置管知情同意书，规范实施置管操作，通过X线片确定导管尖端位置，记录穿刺静脉、穿刺日期、导管刻度、导管尖端位置等，测量双侧上臂的臂围并与置管前相对照。
术前评估不可跳过
对于术前知情同意签字为证，临床上都执行得比较好，知情同意书成为了有创性操作、手术绝对不可越过的部分，但术前评估却执行得并不如人意。护理操作前的评估我们每天都在做，静脉输液前观察血管形态、选择合适的血管，肌肉注射前观察局部皮肤和皮下脂肪厚度，下胃管前看看有无鼻中隔歪曲，这些都是操作前评估。正确的评估使得操作往往会很顺利地实施，而错误的评估可能导致操作失败，甚至导致组织损伤。
病情复杂的患者、难度较高的操作需要更谨慎地操作前评估，认真分析患者病情、判断操作的难度、预估操作风险、制订合理的操作方案、明确注意事项。有经验的操作者可能短时间内就能准确评估，而对于缺乏经验者可能需要较长时间，甚至即使仔细进行也会做出错误评估。必要的客观检查对于术前评估是有益的，可防止主观判断的偏差。
本案中，患者虽为年轻人，但因长期患有自身免疫病，全身血管情况很差，置管困难是可以预料到的，可能出现操作意外也是应该考虑到的。鉴定专家认为，医方操作者未采用超声检查方法评估患者血管情况、术前准备不充分、操作者经验不足，在出现置管进退不能时操作不当，处理不当，因此最终判定存在过错。
读到这里，很多读者可能又会义愤填膺地指责鉴定专家要求过高，本身有创性的操作就是存在风险的。笔者开始也是觉得承担对等责任似乎对医方要求太高，但是反复研究此案后还是感觉有其道理。
医方并非是一家普通的医院，作为一家能够开设专门的“穿刺中心”门诊的北京三甲医院，其水平应该达到全国一流水平，而能够独立在专门的穿刺中心操作的人员应该是技术高超、经验丰富的。因此鉴定专家在评价是否尽到了合理的注意义务时采用了更高的评价标准，也算是符合相关规定的。
临床上PICC置管多数由护士实施操作，虽然对于流程笔者并不清楚，但听说PICC护士经过认证后才能上岗，很多医院都采用超声引导下穿刺，护士拿着便携式超声到患者病床前进行操作。利用超声指引下操作不但提高了穿刺成功率，还避免了其他意外发生。医方的操作者不知道是过分自信，还是经验不足，总之病历资料中显示医务人员在操作过程中没有评估的措施，也没有进行相关辅助检查。在临床实践中经常会发现，很多临床失误常是发生在最熟悉的操作中，可能是由于过于熟悉而主观忽视吧！
出院应把握指征
说起出院，先讲个急诊科的故事。一个胸痛患者到急诊就诊，医生诊断患者为不稳定心绞痛，建议患者住院治疗。由于经过治疗，患者心绞痛已经缓解，感觉没有什么不舒服，认为住院没有必要。患者则要求离院，医生和患者交代病情认为患者病情不平稳，根据诊疗常规也是需要留院观察的，患者在家属陪同下自动离院。次日，患者发生心肌梗死再次就诊，家属对医生不依不饶，医生解释已经进行病情告知，家属说医生没有说会发生心梗，没有交代是必须住院的。
从知道这件事以后，这名医生每次遇到心绞痛或疑似心绞痛的患者，都要求留观或住院治疗。如果患者是自己一个人，没有家属陪伴不允许自行转院，只能叫120/999，拒绝诊治自动离院必须签署知情同意书，院外发生任何病情变化，如心梗、猝死，责任自负。
该案中患者在置管取出术后3天出现不适症状，考虑导管相关性感染，但在应用顶级抗生素泰能后1天就出院，有点儿让人出乎意料。鉴定专家认为，医方在不合适的时候为患者办理出院不妥当，因此存在过错。可根据常理来说，患者出现病情变化后怎能立即出院，一般就是不信任医院要转到其他医院去，这种情况下医方单方给患者办理出院，而患者也配合，不合乎常理。只能有一个解释，患者要求去别的医院，而医方没有特殊告知签字，按照正常手续办理了出院。
之前的案例中就有医方因在出院证明上未能写清楚出院继续治疗、复诊的明确建议而承担责任，还有患者术后两天就被“安排”出院，院外发生并发症，医院赔偿。因此，千万别小看出院小结、出院证明这些模版文书。不符合出院标准的患者，如果需要出院、转院、自动离院，一定要签署知情同意书。如果三甲医院床位有限，患者在未达到出院标准时就希望患者出院，那么应建议患者转入下级医院继续住院观察，而不是直接办理出院，这两者是有很大区别的。
护理操作仍旧具有很大风险，在临床实践中引起的纠纷不断，因此即使是每天都进行的操作也不能掉以轻心。改编那句著名的话：操作虐我千百遍，我待操作如初恋！
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100721344912&n=3
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