【医眼看法】家长隐瞒外伤史，孩子因救治延误死亡，谁之过？
导读
最终两家医院被判赔14万余元。
来源：医脉通
作者：刘严
本周分享一个令人惋惜的病例，5岁的孩子因为没有被及时正确诊断，导致救治延误而死亡。最终两家医院被判赔14万余元。
是医生的疏失吗？是家长的无知吗？谁应该负起主要的责任？
案例回顾
2011年9月1日上午7时34分，5岁的女孩小侯从推行的自行车上摔下，且头部着地。当日上午10时左右，出现强烈呕吐及腹痛被送至当地某二甲医院救治，患儿家长向医生说明了上午被撞的经过。医生开具腹部彩超、头颅CT、血常规等检查。由于CT室有很多人排队，而患儿呕吐强烈，家长急忙拿了彩超及血常规结果给医生，医生诊断为腹痛待查，为患儿开具输液治疗。下午14时许，患儿输液结束，医生让患儿回家休息，第二天再来复查。患儿返家后半小时后，突然出现吐白沫的情况，被紧急送入当地某三级医院。医生初步诊断为“呕吐、急性细菌感染”，给予输液治疗。晚23时患儿出现抽搐症状，停止输液，诊断为“呕吐待查：脑炎？颅内出血？”，转入儿童医院治疗。2011年9月12日，患儿抢救无效死亡，出院诊断为：创伤性颅内出血，脑、脑死亡、心肺复苏后、左颞顶枕开路硬膜外血肿清除术后。患儿家长认为最先就诊的两家医院未能正确诊断病情，延误了治疗，使患儿丧失了治疗时机，因此向法院起诉，要求两家医院赔偿各种损失50余万元。
两家医院都表示诊疗行为是符合诊疗常规的，不应该承担赔偿责任。
第一家医院指出患儿家长是以呕吐、腹痛为主诉就诊，虽然说到了有头部外伤史，但当时进行查体没有发现阳性体征。医生开具了头颅CT检查，但是家长没有带患儿去做。
第二家医院指出患儿是以呕吐为主诉就诊，家长没有告知医生患儿有头外伤病史，根据外院的检查结果考虑感染，诊疗行为符合诊疗常规。待患儿出现抽搐症状，考虑颅内感染或颅内出血，医生追问病史，家长才告知外伤史，医生也给予了积极的治疗并转诊。医院不应承担任何责任。另外，患儿是在交通事故中受伤，患儿当时坐在自行车后座上，与电动车相撞后跌落。后患儿家长报警，公安交通部门出具交通事故责任鉴定书，确定骑电动车的胡某为全部责任，后赔偿28万元达成调解。
本案在审理过程中，法院委托鉴定中心进行鉴定，出具鉴定意见书。鉴定意见指出，两家医院在诊疗过程中均有过错。
第一家医院过错包括：1.在未明确病因的情况下，未给予会诊或转诊治疗；2.在未能明确病因的情况下，未建议患者留观或者随诊；负轻微责任。
第二家医院过错包括：1.未详细询问患者的病史；2.在没有明确病因的情况下，未给予会诊；3.在病情突然恶化时，未将病情的严重性告知患方并形成签字的告知书；医方负轻微责任。
最终，法院认为交通意外为导致患儿死亡后果发生的主要原因，即使救治及时，也不能完全避免死亡后果的发生，并且肇事者已经赔偿了28万元，判定两家医院共同承担15%的赔偿责任，分别赔偿家长7万余元。
孩子之死谁之过？
患儿在受伤后两个小时就出现了恶心、呕吐的症状，而在发病后奔走了两家医院，经过了将近14个小时才发现可能是脑出血而转诊到儿童医院抢救。期间没有进行针对性的检查，也没有给予治疗。如果能够在发病之初就给予正确的诊断，积极的治疗，也许生命是能够保住的。
医生认为自己的诊疗过程没有问题，而患儿家长则认为医生存在疏失。如果第一家医生能帮助患者加急进行CT扫描，如果家长能耐心等待CT检查，如果CT检查排不上及时转院至其他医院，如果第二家医院医生能详细询问病史，如果家长能强调患儿外伤史，如果医生能再仔细地审视患儿的表现。如果，有很多如果，正是因为这些如果都没有发生，所以导致了最终的结果……
医生有错吗？诊疗过程符合诊疗常规，在忙忙碌碌中，不能照顾到方方面面。家属有错吗？隐瞒病史不太可能，也许只是忘了说。那么这一切为什么没有避免？为什么患儿没有第一时间受到重视，没有及时检查，没有接受积极的治疗？
采集病史的重要性不亚于辅助检查
由于医学技术的发展，临床辅助检查手段越来越多，诊断准确性、特异性也越来越高。于是，临床医生慢慢更多地依赖辅助检查的结果，而忽视病史采集和查体。比如心脏杂音的听诊往往只作为筛查心脏疾病的一种手段，或是病情观察的需要。诊断疾病、评估病情都主要依靠超声心动图。有些医生根本就不重视病史采集，甚至不查体，患者描述哪个部位不舒服就开一些相关检查来查一查。头痛查头，脚痛医脚。
但是，人体是个复杂的整体，症状不见得对应某一疾病，加之个体差异，同一疾病常表现不一，个体描述各异。特别当医生处于比较忙乱的情况下，很难有时间耐心地询问病史，容易导致误诊。
曾接诊过一例患者，入院时主诉“心口疼，胸闷，心口堵得慌”，疼痛难忍，焦躁不安。急忙测血压、监护、吸氧、做心电图，检查心脏标志物，结果均正常。患者还是说心口疼，不舒服，结果最后细问病史，患者其实是腹痛（心口疼）、腹胀（心口堵得慌）。
中华医院管理学会误诊误治研究会一份调查报告更显示，在对标准误诊文献15048篇中的46万份报道病例进行计算机处理中，发现有12.8万份误诊病例，误诊率为27.8%。误诊原因中，医生问诊不细致，没有选择特异性检查项目，容易造成误诊。一位从医40多年的老医生在被采访时谈到误诊，“一些临床医师过分依赖新仪器检查，而对常规体检及病史采集重视不够，可能是由于某些医生变懒了，导致误诊。”
误诊可能构成医疗过错
误诊包括两方面的含义：错误诊断、延误诊断。错误诊断是指医生做出的诊断与疾病的本质属性不相同，也就是说，医生运用各种检查仪器和手段，未发现或者未找到真正的疾病而诊断为其它疾病。延误诊断是指医生对疾病的诊断有一个时限，如果在这个合理的时限内不能明析诊断的，必须向患者或者家属履行告知、建议转院的手续。
由于医学发展的局限性，医院条件的局限性，医生经验水平的局限性，想要避免误诊基本是不可能的。因此，误诊并不意味医院有过失，并不都需要由医院负责任。医院是否需要赔偿，主要取决于医方是否存在过失。包括疏忽大意和过于自信的过失。是否按照诊疗常规进行处理，是否进行了必要的会诊，是否进行了及时的转诊，都是评价医疗行为的重要部分。
规避误诊的诊疗风险，需要医生在诊疗过程中履行注意义务，详细询问病史、仔细查体、谨慎分析患者病因、完善相关检查，并且在未能确诊前仔细观察患者病情变化，谨慎评估。特别是给予经验治疗的患者，需要密切观察治疗效果，分析原因，调整诊治方案。疑难病人的会诊、讨论是很重要的。
但说起来容易，做起来却不像想象中一般容易。面对大量排队等待的患者，医生如何能有足够的时间去询问、去思考、去观察、去随诊？无法早期发现重症患者，等到患者病情严重到一定程度，往往已经回天无力。面对这种执业环境、这种司法环境，应对措施只能是小心再小心，谨慎再谨慎吧！
本文案例来自于北京法院审判信息网：
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100000446335&n=2
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