近一半公立医院亏损，最难的日子还没有到来？
The following article is from 健康界 Author 刘文阳
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随着疫情的持续，公立医院的亏损、负债情况加剧。
2022年7月，国家卫健委公布全国国考数据——疫情的第一个年头2020年，2508家参评三级公立医院中，43.5%的医疗盈余为负。
而在2019年，亏损的三级公立医院不足20%。
二级公立医院同样日子不好过。全国共3472家二级公立医院参加2020年度绩效考核，约四成医院出现亏损情况，亏损医院的比例较2019年增加16.75个百分点。
疫情过了两年半，一些医院快要撑不住了。据报道，7月19日，辽宁丹东振安区医院部分职工反映，已经连续5个月没有发工资。振安区卫健局相关负责人回应称，受疫情影响，医院效益不好。
还是在辽宁。7月6日，辽宁葫芦岛市卫健委官网发布，日前在答复政协委员提案时提及，2020年以来公立医院债务有不断攀升的趋势，受疫情影响，防护物资费用大幅增加、医疗收入减少，公立医院债务水平急剧上升。
问题来了：有着政府支持的公立医院系统，运营为何如此脆弱？除了短期疫情的影响因素之外，暗含公立医院怎样的长期运营困境？
科室运行一年，亏损450多万
2020年年初，疫情刚起时，作为当地规模最大的公立医院，河北一家地市级三甲医院按照市政府的要求，对南院区的感染性疾病科进行了改造。
当时，包括医院院领导在内的大多数人都认为，感染性疾病科的
谁曾想，火会一次一次复燃。疫情持续到了第三年，依然看不到头。
从2020年2月到2021年2月，该院发热门诊运行这一年内，亏损了450余万元。
该院感染病科主任陆天华（化名）向我们介绍，这一年的时间，感染性疾病科实际投入了560多万，而医院南院区发热筛查的患者是11125人。
“1万多名病人，核酸检测是免费的，留观的费用一天30块钱，比住隔离酒店低很多，别的没有任何的缴费项目了。”
“唯一比较大的一笔收入，是地方红十字会给我们捐了103万。”他表示，剩余450多万，等于是医院纯赔。
2021年，陆天华给当地卫健管理部门写了一封请示：2020年感染性疾病科的费用支出非常高，请示政府是否能够协调解决给予一定的补偿？
后来得到了批复，大致意思是说，“政府没钱，解决不了。”陆天华对我们回忆。
随着疫情的不断反弹，陆天华明显感觉到，财政吃紧的情况更严重了。甚至以往该给的补偿，都难以落实到位。他介绍，从2015年开始当地医院执行药品零差价，按照医改政策的要求，医院在药品上亏损了多少钱，政府就应给予相应补偿。
2017年9月，我国公立医院全面取消药品加成，这意味着公立医院再无法通过药品加成获取利润。为弥补公立医院为此减少的收入，政府增加了对公立医院的财政补偿，并同时着重调整了公立医院医疗服务价格。
“但是从2021年开始，政府应该补的钱，并没有补。所以我们医院整体也是亏损的。”陆天华对我们说。
在上述葫芦岛市卫健委答复中亦提及：全市财政收入受到较大冲击，形势紧张，既要确保按时还债、又要确保机关事业单位人员工资发放，维持正常运转都非常困难，对公立医院补偿机制难以落实。目前看，仅能在医疗机构履行一类公益机构职能时（如落实疫情防控任务等），一事一议，申请财政给予专项补助。
这些例子反映了当前医疗系统普遍的困境——疫情之下政府的财政补偿力度，弥补不了公立医院的政策性亏损，以及承担社会责任的亏损。
抗疫支出增加、业务收入下降医院亏损程度加剧
除了发热门诊、隔离病房改造等硬件设施的投入，医院的人力成本也在增加。根据广州
疫情期间人力成本支出，成为了大部分医院最主要的支出，也是对医院现金流压力最大的支出。
广东一家三甲医院的护理部主任张
执行核酸采集等抗疫任务，也会增加医院的支出。张和宜举了个例子：医院派人出去支援，每人每天给500~600元的补助。然而，市政府每人每天的补助是100块钱，去需要接触阳性病人的特殊区域，一天补助300块钱。
差额就得医院自己出。“不给这么多，怎么鼓励医务人员去？有的时候一去一个月、两个月都没得回家。”
她介绍，由于该院总体工作量变化不大，那么对于留守医院的护理人员来说，承担的工作量增加了，而收入是有所下降的。
与抗疫支出增加相对应的，是业务量和收入的减少。根据我国卫生健康事业发展统计公报，2020年，全国医疗卫生机构入院人数比2019年减少了3583万人，下降了13.5%。
2021年，入院人数略有回升，但相比2019年还是少了1870万人。
这就反映了疫情以来，医疗机构的业务量是普遍下降的，业务收入自然受到影响。
最为典型的是东北地区，黑龙江省牡丹江市一家三级专科医院行政管理人员告诉健康界，2022年4月份当地疫情严重的时候，封控区所有的医院都处于停滞状态，人员开支（包括工资）、药品和耗材采购，全靠贷款。
而一降再降的核酸检测价格，使得医疗机构无论是收费的核酸检测业务，还是承担的政府免费项目，都是亏本的买卖，更加剧了医院的亏损。
谁在裸泳？公立医院更深层的运营困境凸显
多位业内专家对我们分析，即便没有疫情，根据公立医院所面对的政策环境来看，也必然会面临运营困难的系统性问题。只不过是疫情的到来，使得深层矛盾更早以及更为明显地露出水面。
内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟分析，除了疫情之外，医保支付方式改革、医保飞行检查、审计及大型医院巡查对公立医院的约束，同时，由于医院加强医疗收费的管理，使得医疗收入下降等，都是当前公立医院面临运营困境的原因。
公立医院债务居高不下，还与公立医院自身债务管理有直接关系。上述葫芦岛市卫健委在回复中称：远超过自身能力的基础设施建设及源源不断的各类医疗设备投入、薪酬绩效不合理、跑冒滴漏等均推动了公立医院债务高筑。
“本来潮水是慢慢褪去，现在由于外力的作用，潮水褪得快了，情况一下子暴露出来。”健康界特约作者、医院品牌管理实战专家仲崇海表示。
仲崇海分析，首先，近些年推行的医保支付方式改革，使得患者的利益得到了保障，但是把医院的收费渠道卡住了。
“以往治疗一种疾病，也许收费可以从5000到5万不等，但是如今，DRG施行后，患者治疗费用达到一定限度之后，超出越多，医院亏损越多。”
其次，药品零加成政策，以及国家对药品、耗材的集采，使得价格中的水分不断挤出，公立医院已经很难从中获取利润。以支架为例，从上万元降到几百元，降幅95%，企业的利润空间大大被压缩了。
“因为医院可以和企业进行二次谈判，企业的利润空间被压缩了，医院的利润空间自然也小了。”仲崇海表示。
再者，长期以来，医疗机构收费标准改革力度，和物价上涨幅度不匹配。他说，“我小时候油条是5分钱一根，现在的价格是以前的几十倍；涉及衣食住行的各种物价皆是翻倍上涨，因为货币在贬值。然而医疗服务费用，比如手术费、护理费、床位费等，却没有以货币贬值的比例相应提升。而与此同时，人力成本在提高。”
“前些年一直在说‘腾笼换鸟’，结果呢？笼子是腾出来了，鸟却快饿死了。因为在腾笼子的过程中，没有给鸟喂饱食物。”四川省一家三甲中医医院的院长对我们如此表述。
这一说法是有一定数据支撑的。国家卫健委一位卫生政策研究者在2022健康界云峰会上介绍，2012年，公立医院药品收入占总收入的44.3%，医疗服务性收入占比25.6%。
2020年取消药品加成、压缩流通渠道之后，药占比降到了30.6%。但医疗服务性收入占比仅提升到28.5%。
也就是说，腾出来了14%的空间，给医院的不到4%。
真正的危机在2024年到来？
2022年，一些公立医院面临从未有过的艰难。然而，仲崇海预测，最坏的日子，也许还没有到来。
他对我们表示，全国上规模的医院，不管是民营还是公立，更明确而强烈的危机感，应该在2024年秋季之后会显著感受到。
理由是，如果2023年疫情形势好转，那么相关数据将会同比显著增长，“其实是补缺口”。2024年将回归常态，同比增长降到5%以下。
“2024年上半年，各家医院不一定清晰认识到，但下半年一看数据，危机感就明显了。”他说。
如此预估的依据，是他分析了从2000年到2020年，中国20年间的卫生费用增长速度，CT、MR等大型设备普及率，床位普及率，平均住院日等，并与欧美等经合组织成员国的20年做了比较。
从2000年到2020年期间，我国卫生总费用和人均卫生费用的累积增速，接近15倍，增速是吓人的。GDP的占比也从4.57%到了7.1%，提高超过50%。
“这20年我国世界奇迹般的经济发展速度、GDP增长速度，不会一直持续。”仲崇海说，而随着经济发展速度慢下来，卫生总费用的增长速度必然要慢下来。
而人均卫生费用，据统计，西方发达国家20年期间平均增长速度才两倍左右，这也侧面说明我国的增速非常态化。
再者，过往我国医疗收入的增长速度一直是明显超出GDP的。原因是以往医保的覆盖率，约在40%~50%。如今，医保覆盖率已达到95%以上，增长的空间已经极其有限。
这也证明，卫生费用增长速度已经见顶了。
有关业务收入总量的增速，上述国家卫健委政策研究者问过很多省医保部门的领导，得到的答案是“基本上略高于GDP水平”，也就是说7%-8%就封顶了。“但三级医院在十二五、十三五期间年均增速超过16%。相当于十四五期间增长率腰斩。”
“2023年，运营数据大概率同比上涨明显，医院会有走出低谷的振奋。”仲崇海对我们分析道，而2024年，潮水基本上完全褪去，公立医院将面对骨感的现实。
如果亏损情况继续，局面将会如何？
如果医院亏损的情况持续，意味着医院的运营将越来越困难，绩效发放将受到很大的影响，进而影响医务人员满意度和患者满意度。刘宏伟对健康界表示，此外，医院可持续发展的能力，以及医院的融资能力等都将受到影响。
根据前期对多家委属委管医院运营分析，上述国家卫健委政策研究者表示，按照社会医疗保险定价，这些医院能收支平衡就已经非常成功了，哪怕是以外科手术为主的，也赚不到钱。他认为，真正推进持续发展的活水在于其他费用，比如科研转化、特需医疗等。
“在管理学当中，运营状况不佳容易使组织陷入恶性循环。”仲崇海对健康界说，打一个不恰当的比方：一家饭店由于亏损，就把厨师给换了，菜品下降，客人更少了，亏损更厉害，又把服务员减少了。如此，服务的效率跟不上，服务态度变差了，客人继续减少。如此反复，服务质量会越来越差，客人的不满也越来越多。
他分析，公立医院为了走出运营压力的泥沼，也有可能形成一种无声的争夺战——争抢人才，扩大规模，引进高精尖的设备，改善服务，增加创收，从而保住自身的竞争力。
与此同时，大医院也可能饥不择食，去和基层医院争抢更多的常见病、多发病患者。如此，国家的分级诊疗战略更难落实。
为了避免这些负面影响的发生，仲崇海建议，国家层面需要采取手段进行调控，避免公立医院不良竞争、盲目发展的局面形成，也要通过一些市场补充手段，缓解公立医院的生存和创收压力，从而维持公立医院的公益性。
“公立医院运营困境的问题背后，折射的是中国医疗卫生体制是否科学、健全。”仲崇海表示，无论在何种情况下，都要避免影响医患关系、违背医务人员职业操守的情况发生。
最重要的是，通过医疗服务价格，以及医务人员薪酬体系的调整，让医疗技术的价格和价值匹配，让医务人员回归职业的尊严。
（应受访者要求，文中陆天华、张和宜皆为化名）
封面图来源｜视觉中国
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