青年男性时常肺炎，医生误以为肺结核！直到死亡做了尸体解剖……
The following article is from 听李医生说 Author 李鸿政
一个胆大心细、豪迈又温柔的医生
大家好，我是李医生。
世界之大，什么病例都会有。跟大家分享一个惊险的案例：
事情得回到6年前，一个21岁的男青年，因为反复咳嗽、胸痛、发热而去看医生。
当地医院医生把他收入院，前后住了几次院了，做了很多检查，包括胸部CT，最初他被诊断为肺炎，但经过抗感染治疗后病情没有明显好转。
这就奇怪了，青年男性咳嗽、发热、胸痛，最常见的疾病就是肺炎，一般情况下用几次抗生素下去肺炎多数能压下来，很快就会好转，但这个病人的情况没那么简单。
如果不是肺炎，那会是什么呢？
有经验的朋友马上就会联想到了另外一个疾病，对，就是肺结核。
肺结核在中国还是很常见的，最近几年每年都有70万左右的新发肺结核病例。
肺结核其实也是一种肺炎，只不过肺结核分枝杆菌引起的肺炎跟普通细菌引起的不大一样，普通细菌性肺炎都是急性的，一般病程也就1~2周，顶多2~3周，症状是明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等，而肺结核往往是慢性的，可能有几个月的咳嗽，尤其是反复发热、长期发热，所以我们一般不把肺结核称之为肺炎。
眼前这个年轻的患者，反复咳嗽、咳痰、胸痛、发热，显然不是普通的肺炎了。
（第一次胸部CT）
应该是肺结核，医生分析说。
只要能在患者的痰液中找到结核分枝杆菌，那就确定无疑了。
于是给患者留了第一次痰，送去化验，没找到抗酸杆菌。一般情况下，抗酸杆菌如果阳性，意味着差不多就是结核分枝杆菌了，极少数情况下也可能是非结核分枝杆菌。
第一次没找到，于是留了第二次痰，第三次，第四次，多留几次痰，肯定能找到抗酸杆菌，毕竟患者的胸部CT看起来那么像肺结核，而且也有长期反复的发热、咳嗽、咳痰、胸痛，必须得是肺结核啊。
可是，结果让大家失望了，三番四次留的痰液中，都没有看到抗酸杆菌的踪影。
怎么回事？年轻医生不理解了。
上级医师分析，痰液中没找到抗酸杆菌，也不能就此否定肺结核诊断，毕竟那么多肺结核患者，真正能在痰液中找到抗酸杆菌的只有20%左右的人，大部分人痰液中都找不到，因为他们的结核杆菌藏得比较深，不会通过支气管排出来，所以我们找不到也是有可能的。
万一不是肺结核呢？
万一是其他疾病呢？
甚至有人怀疑会不会是艾滋病引起的真菌感染，毕竟患者左手臂还有纹身呢，虽然不能认为纹身就是坏人，但是有纹身的年轻人，尤其是纹着一条龙的年轻人总能让人浮想联翩。
查过了，艾滋病抗体都是阴性的，痰里面也没有找到真菌。
甚至连纤维支气管镜都做了，把镜子直接从患者鼻腔进入，穿过咽喉，进入气道，深入肺部，获取了病变组织的分泌物，却依然没有发现抗酸杆菌。
没有大的证据指向是肺结核。
但是患者给人的感觉就是肺结核啊，长期低热、咳嗽、胸痛，最近似乎还有点咯血了，痰中带血，排除了肺癌、肺真菌感染、普通肺炎等，肺结核是没跑了啊，不少肺结核患者是找不到证据的。
这时候应该怎么办呢？
诊断性抗结核治疗！
换句话说，我们现在考虑你是肺结核，但是证据不足，我们准备先给你上抗结核的药物，如果有效，那就是肺结核，如果没效，那就不是肺结核可能性大，当然，也有可能是耐药的肺结核。
患者听完后，似懂非懂，接受了安排。毕竟身体的毛病让他太难受了，只要不是肺癌，那就好说，肺结核虽然难缠，却也不是绝症啊，总有机会。
于是拿了抗结核药物，出院。
用了一段时间药物后，效果也没有太好，但也不是完全没有效果。患者心里都有些着急了，想办法联系了另外两家比较厉害的医院，都去看了，结论也是肺结核，让继续诊断性抗结核治疗。
（第二次胸部CT）
一抗就是3年。
这期间患者还是有各种各样的不舒服，胃口不好，吃东西不多，觉得腹胀，乏力，胸口不舒服。时间长了，人也变得消瘦了，一看就是一个重病缠身的样子。
直到2018年，患者去了一家省级三甲医院，医生看完情况后也觉得很奇怪，于是安排重新做了一次胸部增强CT，并且做了三维重建。
没想到这次检查发现了大问题。
发现了以往从来没有发现过的一个大问题。
这次胸部CT增强扫描，发现在患者的左侧胸腔里面有一条线性阴影，而且还挺长的。做了三维重建，的确是有一根细长的东西在肺里面，这不简单啊。
（第三次胸部CT）
这根细长的东西到底是什么呢？没有人知道。
但回顾患者以前的胸部CT，应该是一开始就有的，只不过之前它周围病灶太多，看不清晰，现在病灶少了一些，而且还做了三维重建，看起来就清晰一些了，能认出是一根细长的阴影，这肯定不是患者体内原本就有的，也不会是普通的感染痕迹，从来没有见过细菌或者病毒造成的感染能如此规整（一条直线型）。
（三维重建）
紧接着，患者的血里面找到了很多细菌。
患者脓毒症了。
这回大家都不再考虑是肺结核了。
问题是，肺里面为什么会有这个细长型的阴影呢，看起来像是一根牙签啊，一根大号牙签，比如说烧烤店里面那些羊肉串、牛肉串的竹签？
患者想起来了！
3年前，患者跟几个同伴喝多了，跟另外一伙人打了一架，大家喝得醉醺醺的，不记得为什么打架了，但也是从那次打架后，就开始有胸痛、咳嗽、发烧了，还记得当时有人拿着竹签就捅……
很可能自己当时就被竹签捅到了后背，然后刺穿皮肤，直接进入胸腔了。由于体外没看到竹签，也就一直没想到有这么一回事。
那就对了。
由于竹签本身不容易在CT上显影，因为密度不够高，如果是铁签，一开始就会发现了。现在之所以能发现竹签的踪影，应该是竹签周围有一圈炎症，炎症显影了，带着竹签的痕迹显出来（备注：请放射科的老师指正）。
也正是由于这个竹签一直留在胸腔、肺内，所以才会导致反反复复的感染，反复炎症，也有脓肿形成，从三维重建来看，竹签直接刺入了左肺动脉，时间长了就会影响了右心脏，导致右心符合增高，继而出现右心衰竭。所以患者会有胃肠道淤血表现，有胃口不好、腹胀等。
苦命的是，患者还一直被当做肺结核来治疗，还坚持了3年的抗结核治疗。
当然，这三年的抗结核治疗效果是不好的。
推理应该是这样的，证据呢？总不能剖口胸膛肉眼直视下看看是不是竹签吧？
还真是这样，如果真的要治疗，那也只能在稳定情况下，手术切开胸膛，把竹签去掉，否则炎症会一直存在，但这个手术又谈何容易。
患者此时已经很虚弱了，右心功能不全，甚至要出现功能衰竭了，能不能承受得起手术也是一回事。另外，这个竹签直接刺入了左肺动脉，要把它完整拿出来，势必要缝补肺动脉、动脉啊，可不是缝衣服那么简单。
虽然诊断几乎明确了，但是治疗难度相当大，加上患者现在情况不好，预后不是太理想。更关键的是，患者经济条件不好，没办法承受得起昂贵的住院、手术费用了。
他拒绝了进一步治疗。
回家后，他没办法进食了，1个月后，死亡了。
让人唏嘘不已。
由于病例比较复杂，时间迁延，涉及的东西比较多，诊断也不是100%肯定，可能会有医疗官司，于是做了尸体解剖。
做完尸检后，结果总算水落石出了，跟之前的推测一样，患者左侧胸腔、肺、血管里面有一根10cm长的竹签。
患者这么多年的发热、咳嗽、胸痛，不是肺结核引起，也不是肺癌或者其他病原微生物导致，而是这根因为斗殴意外进入体内的竹签。
这根竹签直接刺入了左肺动脉，所以一直有炎症、感染，因为竹签本身是不干净的，附带有病原微生物，所以反复引起脓肿，表现类似肺结核。
当初医生为什么会误诊为肺结核呢？除了症状像，更重要的是胸部CT表现也像。我们说原发型肺结核的X线胸片表现为哑铃型阴影，哑铃大家见过吧？就是原发病灶、肿大的肺门淋巴结这两个看起来像哑铃的两端，而中间的引流淋巴管炎像哑铃中间那根铁（手握住的地方），就好像这样：
然后这个患者的表现也是符合的，因为竹签啊，这根竹签模拟了引流淋巴管炎的情况，两端还有脓肿病灶，看起来真的很像原发型肺结核，所以为什么几家医院都会以为是肺结核。
患者最终死亡了，分析死亡原因应该是长期竹签留在体内，反复炎症、脓肿、血栓形成，导致肺动脉发生变化，继而影响了右心功能，导致右心衰竭。最终发生了多器官功能衰竭。
没到最终，谁也想不到竟然会是一根竹签惹的祸，并且是一次醉酒斗殴引发的血案。
封面图来源｜视觉中国
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