救命的“短缺药”
导读
10月16日下午5点多，赵铤突然接到一个电话，对方张口就问：“方明药业还生产复方磺胺甲恶唑注射液吗？”
赵铤是山东方明药业股份有限公司（以下简称“方明药业”）总经理。他答，“正常生产，但生产得很辛苦。”
电话那头长出了一口气。“一个朋友得了卡氏肺孢子虫肺炎，急需这个药，我让他火速联系你。”
不久，一位患者家属加了赵铤微信，希望购买药品，越快越好。可根据中国的相关规定，处方药不能由药厂直接向个人私自销售，这属违法行为。
赵铤遂问对方，患者住在哪家医院，可让那个医院拿着营业执照到药厂进货，走合法渠道供应到医院。这位患者家属表示，马上去和医院沟通。
没想到，半个多小时后，这位患者家属发来这样一段话，“老人走了，不用麻烦了，谢谢你。”赵铤看后一时无语……半晌才说，“那太遗憾了。”
这不是赵铤第一次遭遇类似场景。方明药业生产的复方磺胺甲恶唑注射液，治疗的是一种罕见疾病——卡氏肺孢子虫肺炎。与《我不是药神》中天价抗癌药不一样是，这种药临床用量小、价格低、利润少，全国仅有这一家药厂尚在亏损生产。
一方面，不断有患者因无法及时买到这种罕见药，面临生死考验；另一方面，药厂生产出来的大多数药品积压在仓库，过期后被销毁。药厂与患者之间，仿佛横亘着一条“生死墙”。
断药
2020年春节前的两天，华东区业务人员给赵铤打来电话，说一名患者急需复方磺胺甲恶唑注射液，千方百计打听到只有方明药业生产。患者家属问，能不能卖给他个人，他愿意从杭州驱车亲自来取。
赵铤得知后，立即安排业务人员协助患者家属在江浙沪一带曾经采购过这个药品的医院去购买。这名患者家属很快在上海一家医院买到了药品。可由于寻找药品的过程太长，最终还是没能挽救这名患者的生命。
“尽管那名患者家属后来写了感谢信给方明药业，但丝毫没带给我任何快乐。我在想，患者生病，我有药，可就是因为种种原因药品不能及时进医院，才带来一个又一个这样的悲剧。这究竟是为什么呢？”赵铤在《方明药业的伤心》一文中这样写道，“作为一名制药人，我深深地为这种明明伸手可及、却总是遥不可及带来的伤害，感到无比的愤闷。”
方明药业始建于1971年，位于鲁豫交接的偏远地区——山东省菏泽市东明县境内。因成立较早，企业产品门类比较齐全，具备100多种药品的资质，覆盖十几个治疗领域，年销售收入7亿多元。多年来，方明药业生产经营起起伏伏，曾两次被重组。赵铤于2012年加入，后任方明药业母公司洪业化工总经理，2019年企业再次重组后回归方明药业，被聘为总经理。
让赵铤感到“伤心”的复方磺胺甲恶唑注射液，并非“高大上”的新药。在上世纪八九十年代，因中国抗生素品种少、供应不足，该药曾是当时主流的广谱抗生素，全国有22家企业具备生产资质。但因副作用明显、胃肠道反应较大，逐渐被新型的抗生素替代。可后来发现，该药对于治疗卡氏肺孢子虫肺炎有奇效，成为治疗该病的首选药。
卡氏肺孢子虫肺炎（PCP），是免疫功能低下人群临床常见的合并感染病症之一。现有的研究显示，该病在艾滋病感染者中发病率高达70%至80%，是最常见的感染和致死原因之一。有研究机构指出，该病在非艾滋病感染者的发病率近些年明显增高，病死率高达30%至50%。音乐人高枫，就是因患这种病而去世的。
可是，卡氏肺孢子虫肺炎却是一种具有隐藏性的疾病。原兰州军区兰州总医院药剂科专家徐丽婷对其临床特点如此描述：PCP的临床表现无特异性，易造成漏诊、误诊，患者多以发热为首发症状，进而出现呼吸困难，且病情进展较迅速。徐丽婷2017年4月在《兰州大学学报》医学版发表的论文《卡氏肺孢子菌肺炎药物治疗研究进展》中称，PCP一旦确诊，患者就需进行药物治疗，最常首选药物为复方磺胺甲恶唑；若没有及时有效的诊断和治疗，病死率较高，“因此早期诊断和治疗对改善病情预后降低病死率具有重要意义”。
一位在公立医院做细菌筛查项目的负责人告诉赵铤，在筛查过程当中，碰到一例卡氏肺孢子虫肺炎的概率是千分之四。由于这种病不常出现，会在治疗过程中忽视细菌的筛查，从而把它当成感冒或者别的病治疗。
中山大学第三附属医院器官移植科一位医师反映，卡氏肺孢子菌肺炎的常规检测国内基本不做，研究得更少，需要特意给细菌室人员提出才会检测，这是检出率低的一个原因，但实际上在国外检出率很高。根据他的长期观察，这种病在患者器官移植后发病率较高，约有30%。复方磺胺甲恶唑在国外是预防性药品，临床患者的用量不少，有的是口服，有的用针剂。目前国内患者购买针剂往往要去境外，但疫情期间很难做到。
赵铤介绍，卡氏肺孢子菌肺炎实际临床中一旦发病就是急症，急需用药，而国内多数医院对该病知之甚少、更没有药品库存，即使联系药厂立即采购也要经过互换合法资质、建立首营关系、配送等环节，至少在4天以上，患者往往很难挺过这个时间。
卡氏肺孢子虫肺炎具有高致命性，却又是一种隐藏性的罕见疾病，这使得目前国内唯一生产治疗该病的方明药业处境尴尬：一方面，企业不断接到患者及家属急迫的求救；另一方面，企业曾一次性组织生产了30多万支，可在两年有效期内，总共才销售了1.7万支，剩下的全部过期、报废。
滞销
多年来，相关各方一直尝试着解决这类短缺药的市场供给难题。
2012年11月，由卫生部等国家四部委联合出台了《关于对用量小、临床必需的基本药物品种实行定点生产试点的实施方案》。其中，卫生部负责制订定点生产品种清单，汇总各地定点生产品种的需求数量，参与制订招标选择定点生产企业的标准和规则，参与定点生产企业招标工作；国家发展和改革委员会负责制定定点生产品种的统一采购价格。
2016年4月，国家卫计委发布了《2016年临床必需、用量小、市场供应短缺药品定点生产企业招标公告》，对复方磺胺甲恶唑注射液等短缺药品实行定点生产招标。
赵铤回忆，决定竞标之后，方明药业派了两个人去了一趟北京，到国家卫计委药具管理中心谈判。复方磺胺甲恶唑注射液停产多年，药企普遍对卡氏肺孢子虫肺炎市场没有一个精确的预期，“只是一种直觉，肯定要去抢”。
方明药业最初的想法是，如果被纳入定点生产企业，意味着不用考虑销售和推广，医院只要有需求，就会直接下订单。对于中小药企来说，是一个机会。
经过两个月的遴选后，方明药业和山东另外一家药厂中标，可中标价格却是国家卫计委药具管理中心给出的4.12元/支。这大大低于方明药业的预期。
进入定点生产目录后，方明药业生产了30万支复方磺胺甲恶唑注射液。因为，按照GMP（药品生产质量管理规范）要求，要对5年内未生产的药品质量、生产过程进行重新验证，至少生产3批。30万支是最低的产量要求。
始料未及的是，当方明药业成为短缺药定点生产企业后，等了3个月却没有一家医院下单，药品仍然无法送达患者。
原来，一方面，方明药业定点生产药品所治疗的疾病十分罕见，国内医学界缺乏研究，医院未必知道该用何药；另一方面，患者少、用量小、利润低，医药公司往往难有采购的意愿，部分医院采购部门有用药需求时，一般不会去专门查阅定点生产目录，问及医药公司得到否定答案时，往往会误以为没有药厂生产。
同时，定价低、利润少也让药厂无力自建销售团队，难以推广。2018年定点生产试点结束后，方明药业本以为药品价格会回归到合理的水平。但赵铤却发现，在很多省医药价格平台上，该药仍是4.12元/支。企业人员曾去部分省得公共资源交易中心挨个解释：“定点试点结束，价格已经无效，复方磺胺甲恶唑注射液需要重新定价”。但这些省均因未收到国家药具管理中心取消定点生产的通知，而拒绝更改价格。
中国药品销售体系并不是由药厂直接向医院销售，需要经过中间的流通环节。有些药企会自建渠道，也就是医药代表。通常来说，药企只针对用量大、利润高的药品建立销售渠道。
作为一家中小企业，方明药业销售团队仅有七八十人，仅能延伸到各省级医药公司，可这种治疗罕见病的短缺药，恰恰最需要对主治医师进行科普培训。
赵铤盘算，全国有2000多个县，建立全国的销售团队就要3000人以上，按每人年收入10万的计算，销售成本至少3亿多元。可现实中，生产的30万支注射液两年才卖出1.7万支，总共销售收入7万多元。其余28.3万支药品全部过期失效，废液销毁的成本花了5000多元。
停产还是维持
对于一个有着上百种产品、销售收入7亿元的药企来说，一种两年才卖出7万元的亏损产品，似乎可有可无。而且，政府定点生产试点的期限早在2018年就结束，此时方明药业完全可以放弃生产。
但方明药业管理层认为，目前全国仅其一家还在生产，一旦企业停产断供，患者就将面临无药可用的境地。虽然即使有了药，因病人往往患有艾滋病、肿瘤等基础疾病，未必一定就能救命，但至少能大大增加活下去的几率。
中山大学第三附属医院器官移植科一位医师认为，复方磺胺甲恶唑针剂国内需求不大，销量不可能高，药厂卖得贵点没关系，关键是要有，因为对某些患者来说是救命药。
有人曾建议，企业用其他药的利润来贴补，也有人曾提出免费帮忙推广……可方明药业认为，任何一种商品想要可持续的维持生产，都需要实现自负盈亏，否则只能救济一时，无法长久。
停产还是维持，让方明药业陷入了两难的境地。
10月17日，赵铤在自办的公众号发布了《方明药业的伤心》后，文章被广泛转发。近日来，赵铤已接到江苏省人民医院、中山大学第三附属医院等来电，“原来方明还生产这种药”……
11月4日，上海药事局在官网发布《（2020）79号关于复方磺胺甲噁唑注射液等临床紧缺药品挂网采购的通知》称，“为确保满足临床药品使用需求，经研究决定，同意山东方明药业集团股份有限公司生产的复方磺胺甲噁唑注射液等药品进行挂网采购，根据‘全面挂网公开议价’要求，临床紧缺药品采购价由定点医疗机构与药品生产企业自主议价成交”。其中，方明药业与广东南国药业有限公司都被列为定点生产企业。可当记者问及南国药业销售人员时，却被告知，目前并无这一药品可售。
接受经济观察报记者采访的一位南国药业高管回忆，很早以前南国药业一直在生产这种药品，上世纪八九十年代，复方磺胺甲恶唑注射液能够达到一定的产量，但后来产量就小了，直到一两年前，最终决定停产这个药品。
“停产的原因是，这个药品销量太少——企业一次性生产300多件（一件3000支），但最后只能卖出几件货，大多数药品都过期了。当时企业亏损了不少，认为再生产这个药品没有意义。”这位南国药业的高管说。
去年，还有一个老医生托关系找到他，提出购买这种针对卡氏肺孢子肺炎的特效药。
这位高管坦言，尽管近期中标了上海药事局的定点生产，但也不一定意味着就能供得上货，最终要看具体的采购量有多少，如果采购量仍然很小，企业还会亏损，也不会再行生产。
而仍在生产复方磺胺甲恶唑注射液的方明药业深知，即使医院在需要药时能够向药厂直接提出需求，但方明药业仍然无法确保医药在3天之内能够拿到，除非建立一个24小时内可及的全国配送网络。
按照筹建计划，方明药业将按每个省级行政区域内寻找1-2家、具备24小时内物流配送能力的配送商。考虑到这种药品销量小、利润低，经营风险大，方明药业承诺“未销售完毕之前，不需要向我公司结算”“有效期内不能销售完毕，无条件给予换新货”……
赵铤认为，这样医药公司不占压资金、不用担心滞销，经营风险完全在药厂，“但与其放在药厂仓库过期、销毁，不如分发到各地，患者需要的时候还能救急。”
目前国内对卡氏肺孢子虫肺炎缺乏研究，对患者人数、发病率、筛查的方法以及治疗的方案，均知之甚少。根据原兰州军区兰州总医院药剂科专家徐丽婷在上述论文《卡氏肺孢子菌肺炎药物治疗研究进展》中的预估，中国现存活艾滋病感染者75.86万例，仅2017年就新发现13.45万患者，按照发病率70%计算，预计一年也有9万多例新增需求。这还不包括其他原因导致的卡氏肺孢子虫肺炎。以每位患者60公斤的体重计算，每天需要使用6克，大约需要15支，三周疗程则需要315支。一年10万名患者，就需要有3150万支来支持治疗。
方明药业认为，正因为国内缺乏研究，患者人数、发病率等病情不明，在定点生产试点中政府才定价过低，使企业生产药品陷入亏损；正因为疾病具有隐藏性，很容易与其他疾病混淆，才少有医院能及时用药治疗。他们希望政府及相关医疗机构能对卡氏肺孢子虫肺炎进行充分研究，从而指导药厂生产、医院用药治疗，帮助病痛中的患者。
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