未经审批违规作业，4人中毒死亡！17人被问责

2023年5月29日16时许，在山西太原古交市西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司（以下简称“环保绿化分公司”）屯兰净化水厂内，玖鑫水暖经销部人员进行有限空间施工作业时发生一起较大中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失806.12万元。

日前，山西省太原市应急管理局公布了事故调查报告。

经调查认定，太原古交西山煤电环保绿化分公司屯兰净化水厂“5·29”较大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖经销部未履行审批手续，现场施工人员违规作业、对有限空间存在风险认知不足而导致的较大生产安全责任事故。

事故发生地点位于太原市古交市西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司屯兰净化水厂工地施工现场热力管道检查井内。事发当时，作业人员从检查井（1号井）进入热力管道沟内开始更换自来水管。

事故原因分析

（一）直接原因

现场施工作业人员严重违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的程序规定，且未按规定要求佩戴个人安全防护设备、装备，违规作业时瞬间吸入一氧化碳，导致中毒死亡。

一氧化碳来源：井下管道沟内均长期积聚有污水，1号井附近的管道沟内污水深约30厘米，事故人员所处位置水深最深约60厘米。厌氧菌对污水中的有机物降解过程中，会释放出一氧化碳。污水底部是有机物分解物形成的污泥结构，这些污泥比表面积大、孔隙多，对气体吸附量大，可将有机物降解产生的一氧化碳大量地吸附在其表面。当事故人员在污水中作业时，污水受到搅动，由于一氧化碳密度(1.25Kg/m³)略小于空气密度(1.29Kg/m³)，一氧化碳由污泥中迅速释放到污水上方的空气中。由于井下管道沟为有限空间，缺乏充足的通风换气，导致井下管道沟内一氧化碳的浓度在短时间内迅速上升，一氧化碳在井下管道沟内大量积聚。

事故井口

（二）间接原因

太原市万柏林区玖鑫水暖经销部，未按相关规定程序履行事故现场施工作业审批程序(手续)；未将现场存在的安全风险、安全措施向事故现场施工作业人员进行告知；未对事故现场有限空间进行风险辨识及安全隐患排查。

事故发生经过

2023年5月29日09时05分许

李xx、李xx、武xx、张xx（乘坐一辆面包车）进入屯兰净化水厂内，开始厂区西面明渠混凝土变形铲除施工作业。

09时20分许

环保绿化分公司运营二队队长杨洪勇到屯兰净化水厂巡视，在厂区西面明渠（混凝土变形铲除施工作业点）遇到李十元，杨xx通过电话请环保绿化分公司维修队队长文xx安排李xx先行更换自来水管，文xx告知杨xx施工人员在现场，请杨xx现场和施工人员亲自沟通。随即，杨xx安排李xx更换自来水管施工作业。

16时左右

预制厂员工安xx检查井下自来水管漏水情况时发现有人员遇困，随即报告。

事故井周边环境

有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位（太原市万柏林区玖鑫水暖经销部）

该单位存在对有限空间现场施工作业安全监管、安全告知不到位，未进行先通风、再检测，直接进行施工作业等问题，违反了“先通风、再检测、后作业”程序规定。

（二）事故相关单位（西山煤电〈集团〉有限责任公司环保绿化分公司）

该公司存在对风险辨识不明确、相关制度和操作规程不健全、落实不到位等问题。

（三）上级监管部门（西山煤电〈集团〉有限责任公司）

该公司存在对环保绿化分公司失管、失察等问题。

对有关责任人员和责任单位的处理建议

事故调查报告共对17名有关责任人员提出处理建议。

李xx、李xx、武xx、张xx，严重违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的相关规定，且未按规定佩戴个人安全防护设备、装备，违规作业时瞬间吸入一氧化碳，导致中毒死亡，负此次事故的直接责任。应当追究刑事责任，因在事故中死亡不予追究。

太原市万柏林区玖鑫水暖经销部实际控制人违规借用他人营业执照，违规组织事故现场施工作业人员违规作业，负此次事故的直接责任。太原市万柏林区玖鑫水暖经销部法人对太原市万柏林区玖鑫水暖经销部营业执照管理不严格，违规出借他人，负此次事故的直接责任。2人已被司法机关依法追究刑事责任。

西山煤电(集团)有限公司环保绿化分公司维修队队长未按职责亲自或指派专人到现场指挥、监督、监护施工作业人员；未按规定给现场施工作业人员配备个人防护设备、装备；在安全生产设施及安全生产条件均不符合国家规定情况下的擅自组织违法作业，负此次事故的直接责任，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司副总经理、总经理，西山煤电（集团）有限责任公司顾问、总工程师，党委副书记、副董事长、总经理，党委书记、董事长等6人，对事故发生负主要领导责任、重要领导责任，建议移送纪检监察部门处理。

对西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司运营二队队长、维修队古交矿区维修组组长、企管办主管、企管办科员等4人，建议由太原市综合行政执法支队依法予以行政处罚。

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近年来

有限空间作业事故多发频发

由于温度高、湿度大

有毒有害气体容易挥发聚积

作业人员如果在防护不到位的情况下

贸然进入通风不良的有限空间

极易发生中毒窒息事故

这些有限空间作业安全要点请掌握！

生产作业中

要保障有限空间作业安全

须强化日常管理和现场管理

“三字诀”请牢记！

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来源：中国应急管理报融媒体工作部 综合整理点击“阅读原文”查看详情

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