盲目施救，3人死亡！负责人长期离岗，对安全不问不顾！
2023年11月10日8时许
福建永旺建工集团有限公司
在长乐区首占镇和谐路与海峡路交叉口
地下污水管网施工紫外光固化修复段（紫外光固化施工已完成）拆除堵水气囊过程中
发生中毒窒息事故
造成3人死亡、1人受伤
经调查认定，长乐福建永旺建工集团“11·10”较大中毒窒息事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，安全管理松散，员工未按操作规程作业，未经作业审批，未确认下井作业条件，未佩戴安全防护装备，擅自在硫化氢气体浓度严重超标的环境下违规作业，其他员工盲目施救造成的较大生产安全责任事故。
事故工程概况
事故工程为首占一区污水管网改造工程，该工程属于长乐区污水处理厂及配套管网建设工程的一个子工程，主要对首占一区市政污水管网存在的病害进行修复。工程建设单位为福州市长乐区城市排水有限公司。经公开招标，于2023年5月6日确认中标单位为福建永旺建工集团有限公司。福建永旺建工集团有限公司将非开挖修复部分分包给福建兆亿环境科技有限公司施工。
事故发生经过
● 2023年11月10日上午8时许，兆亿环境公司胡国龙作业班组6人通过永旺建工公司内部审批后向监理单位华联世纪公司申请开具《下井作业申请表》及《下井安全作业票》，申请作业井号为wj734#-wj737#，华联世纪公司在首占一区管网修复工作协调群内报备。
● 施工班组前往wj734#-wj737#段施工前先到9日施工的WJ1141#井、WJ725#井回收堵水气囊（未开具《下井作业申请表》及《下井安全作业票》），胡国龙未进行技术交底即组织人员回收堵水气囊，胡国龙、郭联强、蒋开华在高水位WJ1141#井回收堵水气囊，黄平、彭剑、张永华在低水位WJ725#井回收堵水气囊。按操作要求，应先收取低水位WJ725#井堵水气囊后再通知高水位操作人员收取WJ1141#井堵水气囊，但两井操作人员未协同作业，高水位WJ1141#井操作人员胡国龙未等低水位WJ725#井收取堵水气囊，便放气收取WJ1141#井堵水气囊，随着堵水气囊气压减小，WJ1141#井端头污水及有毒气体顺着管道冲向下游，致使WJ725#井堵水气囊因受污水冲击无法顺利取出。
● 8点50分左右，WJ725#井操作人员黄平未经审批及未穿戴任何防护设备情况下擅自下井查看，到井底后感到不适，黄平向张永华和彭剑招手求救，彭剑未穿戴任何防护设备下井施救，同时张永华向在WJ1141#井口作业的胡国龙3人呼救，胡国龙到现场后未穿戴任何防护设备下井施救，井下3人硫化氢中毒昏迷，8点56分，蒋开华见状立即拨打119报警求救。
● 兆亿环境公司法定代表人徐金华接到郭联强电话后从附近开车到现场，未穿戴任何防护设备下井施救，到井底后感到不适后拉动绳梯叫上面的人拉他上去，此时消防救援人员到达现场，与工人一起将徐金华拉上地面，送到120急救车抢救，后送医院抢救脱离危险，胡国龙、黄平、彭剑经洪敏和消防救援人员拉上地面，经120医护人员现场确认已无生命体征。
事故原因
（一）直接原因
11月10日8时许，胡国龙班组各3人分别到WJ1141#、WJ725#作业井收取堵水气囊，但未按操作规程作业，WJ725#井位于污水管网的下游，应该先于WJ1141#井收取堵水气囊，但两井的作业人员未协同作业，WJ1141#井堵水气囊随着气压减小，在污水的冲击下，顺利脱离管道，富含硫化氢的污水流入WJ1141#、WJ725#井及之间的管道，管内硫化氢迅速达到可立即威胁生命和健康的浓度，WJ725#井堵水气囊因受污水冲击未能顺利取出，未经有限空间作业培训的黄平未穿戴任何防护设备擅自下井收取堵水气囊，黄平中毒倒入污水中，事故发生，情急之下，彭剑、胡国龙、徐金华未穿戴任何防护设备盲目施救，导致事故进一步扩大。
（二）间接原因
1.城市排水公司未认真履行发包方安全生产管理职责。与永旺建工公司签订的《建筑工程施工合同》未将有限空间作业风险列入安全生产管理范围；履行发包方安全生产统一协调管理职责不到位，安全管理浮于表面，对永旺建工公司有限空间作业审批、施工、完工验收、应急演练、人员安全教育培训存在的诸多问题监督不到位；对永旺建工公司项目经理廖伟艺、技术负责人李丽萍、材料员陈凤艳、质量员罗淑群等备案人员未在岗履职放任不管；对永旺建工公司违规将项目分包给不具备劳务资质的兆亿环境公司问题监管不到位；未将有限空间作业合同报送长乐区住房和城乡建设局备查。
2.永旺建工公司履行施工总承包职责不到位。将管道非开挖修复工程劳务作业分包给不具备劳务资质的兆亿环境公司实施；有限空间作业管理不规范，未对事发WJ1141#、WJ725#井之间污水管网修复有限空间作业闭环管理；有限空间安全教育培训不到位；项目部自开工以来的有限空间应急救援预案演练流于形式；项目备案人员廖伟艺、李丽萍、陈凤艳、罗淑群等人未在岗履职；有限空间管理台账对主要危害因素分析无硫化氢、一氧化碳，但在每次有限空间作业气体检测记录表中均有硫化氢、一氧化碳；三级安全教育记录表造假，10月23日上午，同一时段同一批人既参加安全生产教育培训又参加应急救援预案演练的内业资料。 3.华联世纪公司未认真履行项目监理职责。对该项目施工单位有限空间作业未实施全过程旁站；对胡国龙安全教育培训流于形式等问题督促检查不到位；WJ1141#、WJ725#污水井作业未实施闭环管理，11月10日上午8时许，胡国龙班组对WJ1141#、WJ725#污水井作业时，监理人员未在场监理，未能制止工人黄平违规下井，彭剑、胡国龙盲目施救；制定的《长乐区污水处理厂及配套管网建设工程安全实施细则》照搬照抄，不切实际，部分内容与实际工序无关联，有限空间作业未列入重要监理范围。9月14日、10月25日、11月8日《监理工程师通知单》、《有限空间作业检查表》两张表所填的问题均不一样。4.兆亿环境公司未取得劳务分包资质承接市政项目工程劳务作业；未制定安全管理制度，未建立健全安全生产责任制，未制定有限空间作业专项施工方案、安全操作规程、事故应急救援预案、安全技术措施等管理制度。 5.长乐区住房和城乡建设局对首占一区污水管网改造工程有限空间作业风险不重视。2023年4月25日，省住建厅印发《福建省住建行业有限空间作业安全管理暂行办法》，区住建局也印发了有限空间作业安全专项整治方案，但流于形式，未落实到行动上，未将有限空间作业监管列入年度检查计划，城市排水设施站工作人员两次到事故工程检查工作，均未发现安全隐患，对永旺建工公司有限空间作业存在的问题失管失察。6.长乐区政府对辖区住建行业安全风险辨识不到位，未将市政工程有限空间作业安全列入重点监管范畴。
对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）建议移送司法机关处理的人员
1.廖伟艺，作为首占一区污水管网改造工程项目经理，长期离岗，未依法履行项目主要负责人安全生产职责；未组织制定有限空间作业安全管理制度，组织有限空间作业安全生产教育培训不到位；对已知的有限空间硫化氢浓度超标的风险未采取有效管控措施；未根据作业现场特点组织制定和开展有限空间作业应急救援演练。廖伟艺对事故发生负有主要责任，建议移送司法机关处理。
2.胡国龙，兆亿环境公司班组长，未履行有限空间作业现场负责人职责，未严格履行有限空间作业审批手续，未确保安全措施落实到位。对本班组作业人员安全管理和岗前教育不到位，盲目施救，造成事故进一步扩大。胡国龙对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究刑事责任。
（二）建议给予行政处罚的人员
1.陈航，城市排水公司法定代表人、总经理，履行统一协调管理责任不到位，对事故发生负有管理责任，建议由福州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项规定实施行政处罚。
2.邱志民，永旺建工公司法定代表人、总经理，未依法履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有管理责任，建议由福州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项规定实施行政处罚。
3.查世伟，世纪联华公司法定代表人、董事长，未认真履行项目监理职责，对项目监理工作不问不顾，对事故发生负有管理责任，建议由福州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项规定实施行政处罚。
4.徐金华，兆亿环境公司法定代表人、总经理，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，隐患排查治理工作不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故发生负有管理责任，建议由福州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项规定实施行政处罚。（三）建议给予行政处罚的单位
1.城市排水公司对事故负有责任，建议由福州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项规定实施行政处罚。
2.永旺建工公司对事故负有责任，建议由福州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项规定实施行政处罚。
3.华联世纪公司对事故负有责任，建议由福州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项规定实施行政处罚。
4.兆亿环境公司对事故负有责任，建议由福州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项规定实施行政处罚。（四）建议给予党纪政务处理的人员
对于在事故调查过程中发现的公职人员履职方面的问题移交纪委监委部门进一步调查。
（五）其他处理建议
1.责令长乐区政府向福州市政府作书面检查。
2.长乐区政府对长乐区住房和城乡建设局、城市排水公司进行通报批评。（六）延伸调查发现的问题及处理情况
兆亿环境公司未取得劳务分包资质，永旺建工涉嫌将劳务工程分包给不具备劳务分包资质的兆亿环境公司，违反《中华人民共和国建筑法》，事故调查组已将相关案件材料移送长乐区住房和城乡建设局另案调查处理。
有限空间狭小、通风不畅
易出现有毒有害、易燃易爆物质积聚
和氧含量不足
导致中毒、窒息、火灾、爆炸等事故
有限空间作业安全如何保障？
“三字诀”要牢记！
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来源：中国应急管理报融媒体工作部 综合整理
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