十问｜不惜一切代价松开检测的瓶颈才能有效控制疫情，民间谏言武汉
# 武汉肺炎 · WorkFace在行动 #
本文源于 “ WorkFace 抗疫行动 ” 在线访谈
本期十问官： laopan @WorkFace 创始人
本期受访人： 陈娅妮/唐民皓/王柏林/熊磊
文 | 陈娅妮/唐民皓/
王柏林/熊磊/laopan
整编｜蒲柳文 Lydia
我们从不同的角度在学习和理解当下的社会危机。然而，我们已经组织了起来。我们是一个自组织，基于自愿在行动、在学习。
这几天我们通过王臻，念慈，春堂，柏林老师都在一步一步理解更多，昨天我们采访了徐教授，今天将进一步探讨与疫情息息相关的「检测」这个议题。
希望各位老师的精彩讲解，对大家能够有所帮助。
——本期十问官 · laopan
Q
A
陈娅妮
武汉千麦医疗 董事长
王柏林
湖北汉川人民医院 副院长
唐民皓
上海市食品药品安全研究会 会长
熊磊
思路迪精准医疗 创始人
1
没有诊断就没有治疗
Q
laopan：这次疫情管控，分子诊断是否是瓶颈？如果是，为何此轮新型冠状病毒检测会成为疫情管控的瓶颈？
熊磊：疫情管控，需要多个层面来操作，但有一个普遍的道理就是，对任何疾病控制来说，疾病的确诊永远是核心问题之一，没有诊断就没有治疗。
尤其是对于烈性传染病，如果确诊存在困难，会大大增加疫情控制的难度。
我所了解和知道的中国医院常规的分子诊断路径，是必须使用CFDA（国家食品药品监督管理总局）批准的有证试剂才能提供检测。
因此在特殊疾病下，没有特殊政策开放，医院是不能针对突然出现的疾病做检测的，不管硬件是否允许。
同时中国医院也会通过外送样本给第三方做检测来实现诊断服务，但第三方也需要有证试剂方合规。
陈娅妮：我认为检测瓶颈在于——防控等级高的实验室少，且存在样本物流等环节的巨大风险。
因为疫情之初，中国疾控中心已经公开病毒基因序列，很多公司在一周左右时间都已研制生产了核酸检测试剂，但是大部分医院（特别是基层医院）是不具备检测能力的。
2
如何快速找到疾病源头
Q
laopan：这是我们捐赠医院群里分享的，这家医院今天才开始做确诊实验，这是指我们说的核酸检测试剂吗？
熊磊：首先，从诊疗流程来说，任何一个疾病，第一问题都是疾病确诊，对于急性传染病来说，更是如此。
确诊存在多个维度的挑战，
疾病源头是否可以快速找到？
如果找到了，临床鉴别/诊断方法是否具备？
如果具备了，是否可靠？
如果是可靠的方法，是否操作方便？
如果操作方便了，是否普及度存在问题？
如果普及度没有问题，是否诊断时间够迅速？
如果时间也够迅速，是否政策法规允许？
如果方法准确度、操作可行性、操作便利性、操作时间性，操作的政策新都没问题，那么面对烈性传染病，控制的第一枪就打好了，也就成功了一大半。
但如果以上任何一个步骤有问题，都会带来巨大的麻烦；如果多个环节有问题，那么疫情控制就很严峻；如果所有环节都有问题，那么疫情控制就变得空前的困难。
我们可以对比一下，
这次武汉新冠，有哪些环节存在问题？
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（1）【这次武汉医疗工作者和中国CDC（疾病控制中心）系统做的非常好，一个月内就确诊了病原，并完成了测序，为后续诊断开了一个好头】；
（2）如果找到了，临床鉴别/诊断方法是否具备【很快在1周内有多家企业公布了】；
（3）如果具备了，是否可靠【时间太短，临床样本验证通道和体系衔接还不够，还有待提高，但可以在疫情控制中，通过快速迭代来实现】；
（4）如果是可靠的方法，是否操作方便【操作不方便，因为目前的诊断试剂盒都是手动操作为主，没有全封闭式自动化操作系统，暴露的操作方式不得不依赖P2以上级别实验室，而且高级别环境操作通量大幅下降，使得到了这里，就成了一个核心制约因素】；
（5）如果操作方便了，是否普及度存在问题【无法普及，上一步就停住了，导致湖北数百家县市级以上医院，很长时间无法实现检测，包括武汉的大三甲医院，在疫情初期，也无法立刻实现检测的规模化，带来门诊患者挤压，引起医疗挤兑，以及潜在的院内交叉感染；基层医院更是确诊时间大大被延长，扩大了传播风险】；
（6）如果普及度没有问题，是否诊断时间够迅速【第一代诊断试剂盒抽提＋纯检测时间超过4小时，有点长，第二代有望缩短到2小时，部分缓解】；
（7）如果时间也够迅速，是否政策法规允许？【法规这次有绿色通道，非常快，很及时，但属于后置性的，企业没有在长期相对宽松/包容创新的监管环境下展开研发，临时研发试剂盒，其研发能力没有发挥到最高水平】。
每一个环节都很重要，全部打通才可以有利于快速控制疫情，只要一个环节有问题，疫情控制就会有巨大风险。
我列举了7个环节，这次武汉新冠疫情，到了第4个环节，就出问题了。
SARS是第一个环节就出问题了，但SARS临床症状非常凶险，导致反而依靠临床症状就打通了所有环节。
而武汉新冠，恰恰因为临床症状和冬季流感非常像，使得不得不依赖疾病分子诊断，因此出现了现在的困境，感觉远远不如SARS控制来的好。
laopan：从Simon的描述，感觉到武汉被病毒在过去这段时间里展开饱和攻击。我们迅速应对调整策略、抵抗。这个扫盲对我非常重要，我作为普通人很难理解新冠和SARS的异同，只知道83%的相似度，病情轻、传染力强、不容易致死等，但不清楚检测有这么多环节。
陈娅妮：对，基因扩増实验室操作，也就是PCR实验室，基层医院没有这个条件。
唐民皓：我偏重监管政策研究。国家局对医疗器械的应急需求是有特别审批程序规定的。现在的问题是基层检验资源的配备跟不上。
Simon：这次卫健委很快开了绿色通道，可以不经药监批准先行使用。但因为卡在环节4，因此效果并不佳，通量无法提升。
大量烈性传染病样本，突然送给第三方检测，如果没有全自动化封闭式高通量检测设备，无法应对这样的爆炸性检测，就像突然给口罩厂一年的订单，要求1个礼拜生产出来一样。
3
不缺试剂，缺性能好的试剂
Q
laopan：能否知识普及下目前医院的分子诊断路径和相关机构所使用的检测试剂盒？
陈娅妮：基于RT-PCR技术的快速检测试剂盒（新型冠状病毒2019-nCoV核 酸检测试剂盒—荧光PCR法），可实现3个小时内快速检测；
基于宏基因组测序检测试剂盒（新型冠状病毒2019-nCoV核酸检测 试剂盒—联合探针锚定聚合测序法），能够鉴别诊断包括新冠状病毒在内的其他冠状病毒和呼吸道病原的感染，实现病毒序列快速检测；
结合RT-PCR和宏基因组检测，可更快、更全面覆盖2019-nCoV病 毒检测，并监测新型冠状病毒在传播过程中可能会发生的变异，助力疫情有效防控！
laopan：所以，后一种检测方式是可以知道病毒的变异的，我们现在采用的检测方式是这样的吗？
陈娅妮：是可以甄别更多其他病毒感染。目前市场不缺试剂，我还是认为缺有防控能力和检测能力的实验室，还有样本物流风险。
熊磊：同意不缺试剂，但缺乏性能好的试剂，以及4以后的环节打通。
在极短期内研发的试剂，需要迭代更新，仅仅靠一代是不够的，灵敏度，特异性都没有经过大样本的验证。
比如，目前，一些检测试剂盒灵敏度在100-1000拷贝数/ml，还有很大提升空间，临床也有病例反映，一些患者在症状初期，检测是阴性，后期才转为阳性，这可能是灵敏度不够导致的，会增加暴露传播风险。
因此我们（思路迪）开发了灵敏度更高，最低可以到10拷贝/ml的超灵敏检测试剂盒，有望减少假阴性的可能性。
此外，目前还有一个困扰是目前正值流感高发季节，这个新冠肺炎初期临床症状又和流感非常像，导致临床区分困难度高，如果能同时合并检测流感和新冠，不仅可以排除新冠，还在不降低灵敏度的情况下，检测出部分流感患者，让临床医生和患者都可以安心，这是我们所开发的试剂盒一个特色。
目前，需要更多这样类似的，可以实际解决临床困扰的一些试剂盒，当下的问题已经不是试剂盒供应量的问题了。
检测反应速度也有进一步提高的空间。
药监局的绿色通道要持续开放，不断给新一代试剂盒机会，优化性能。但新一代必须比上一代检测试剂性能更优。
一旦假阴性检测发生在医护人员身上，是非常可怕的，因为一旦医护人员被感染，但被误判阴性，哪怕耽搁2天，之后等滴度升高再判为阳性，可能带来一个科室的感染，影响几千人的就诊。
4
什么是病毒检测的瓶颈
Q
laopan：但是，我们当前的社会系统并未曾为新冠疫情做准备，猝不及防。假设说一个病毒，人传人，传到第四代以上，发生了变异，是可以检测出来的，对吗？
熊磊：发生了第四代变异，使用RT-PCR技术，有存在检测不出来的风险，因为如果变异发生在引物处，就无法实现PCR扩增。
但通过NGS二代测序，可以检测出来，但这个方法成本高，无法针对每一个患者做这个检测，可以有办法来实现把变异人群筛选出来，再用NGS二次确诊。
Q
laopan：目前的病毒检测瓶颈问题是否已经解决？
唐民皓：近年来监管政策的改革，在对检验试剂的审批方面（尤其是对于应急的需求），监管审批上市应该不会成为瓶颈问题的。
熊磊：同意唐局说的，最后一个环节，反而在应急事件上，不是瓶颈。
但监管环节，如果平常更加包容创新，比如像美国，有备案制的LDT（临床实验室自建项目）检测体系和IVD（"IVD"全名叫"in vitro diagnostic products"，中文译为体外诊断产品，IVD是指医疗器械、体外诊断试剂以及药品，IVD作为医疗器械的分支，有特有的界定和法规监管）报证体系，两套体系平行发展，那么会大大利于诊断技术的创新，也会大大加宽医院使用创新技术的通道和缩短新技术普及的时间。
唐民皓：监管政策需要加大鼓励创新的力度，为企业提供更加宽松的制度环境。
王柏林：个人觉得还是有瓶颈，但不是疫情爆发时可以解决的，还是体系建设问题。
5
双管齐下的监管体系
Q
laopan：请问几位老师，本次疫情对中国IVD检测产业发展的经验教训和借鉴意义是什么？
熊磊：我个人觉得，需要药监系统、卫健委、行业协会，联合推动LDT检测体系落地。
这样会极大丰富第三方医疗机构的检测应用拓展和能力提升，也会极大丰富医院的诊断体系建设。
同时坚持IVD的审评标准，双管齐下，这样应对突发事件时，也不用每次都特事特办，因为LDT本身就是备案制。
备案制要求每个检测机构有完备的质量控制体系，只能在自己单位使用这些试剂完成检测；而IVD有更加严格的监管系统，其试剂可以应用于每一家医疗机构。
目前药监效率已经提高很多，还可以在制度创新上突破性的想办法。
中国需要这样的双管齐下的监管体系。
Q
laopan：刚才simon和唐局提到了监管，作为一线医疗单位，柏林兄，你认为如何才能解决这一瓶颈。
王柏林：cdc能力建设不足，医疗机构与预防机构投入重叠，导致资源分散。
唐民皓：药械监管宽松政策之外，需要为第三方医疗机构检测体系的构建营造更加宽松的制度环境。
laopan：唐局说的第三方医疗机构检测体系，是说开放市场，给出自由竞争的空间吗？
唐民皓：是的，有序开放，社会资源的发掘和重组。
陈娅妮：2016年3月3号，国家卫生计生委官方网站发布 国家卫生计生委办公厅关于临床检验项目管理有关问题的通知，为临床实验室自建项目（LDT）开启绿色通道。
但是没有实施细则，至今没有经审批正规开展的机构和企业，对整个诊断行业新技术及新产品开发是个瓶颈。尤其是罕见病，因为用量少，没有办法支撑报证各环节费用。
熊磊：美国诊断技术和产品的发达，LDT起了主要作用。美国现在Nasdaq上市的诊断公司，几乎都是LDT公司，占了90%。
陈总说的也是一个非常重要的点，LDT还对罕见病有很大的帮助，常规的IVD审批，罕见病几乎无法通过审批，导致这些检测技术无法发展起来，诊断市场也无法活跃起来，患者的诊断鉴定自然就成为了困难。
因为诊断技术迭代非常快，而常规的IVD审批需要2-3年，因此许多技术，等到审批结束，已经落后了；因此如果缺乏LDT体系，那么很多技术就不会被公司去开发。
laopan ：我们是结构性的缺一个行业，可以这么理解吗？
熊磊：对的，因此检测技术的趋势在于全自动化，这样可以降低区域不平衡的现象，因为大大降低对人的操作依赖性。
但如果未来有一天，打通了上述7个环节，实现了全自动化封闭式检测，未来再遇到类似的疫情，诊断就不会成为瓶颈了，临床也不会出现医疗挤兑了。
唐民皓：这次药品管理法和疫苗管理法中，都提出了“社会共治”的理念。从战略层面看，是社会公共卫生资源和医疗资源的优化配置问题。
laopan ：是否治理思想宜更为开放，引入更多的利益相关方，营造公平的环境。
唐民皓：独立第三方需要发挥作用，得以法律和行政管理层的认可。
治理思想宜更为开放，引入更多的利益相关方，营造公平的环境 。
6
关于武汉疫情现状
Q
laopan：今天在听柏林兄分享的时候，意识到各地的行政水平不怎么平衡，东部，中部，西部各部相同。这在检测行业，是否也是如此？
王柏林：更是如此
熊磊：王兄说的是目前的现状，的确如此
laopan：柏林兄，可否向各位专家分享一下你在前线的情况，有什么好消息，有什么不怎么乐观的消息。
王柏林：现在感染患者进入爆发期，患者及重症不断增多，医疗机构的压力很大，但目前最好的消息是集中的物资调配已启动，专家支援团队也抵达，我们有信心打好这一仗。
不乐观的消息是死亡患者开始增多，这也与患者的病情发展过程相符合。
laopan： 陈老师，您的团队里有人在武汉对吗？能告诉我们一下他们是负责什么工作，有多少人？
陈娅妮：是的，我们承担火神山医院样本检测，我们在武汉实验室近300名员工。
laopan：目前这300位伙伴都安全吗？
陈娅妮：天天报告健康状况，目前零感染。
熊磊：相信科学技术的力量，相信医学的力量，相信中国人的互助团结精神，相信政府的组织动员能力，新冠肺炎不久就会得到控制和消灭！
王柏林：武汉这次的疫情过程，非常感谢全国同胞们的支持，病毒无情人有情，坚信我们可以挺过去，但疫情会过去，教训不能忘记，希望通过这次流程中反应出的问题完善应急响应体系建设和公共卫生事件应急预案，这次的学费不能白交。
唐民皓：恩格斯说过，没有哪一次巨大的历史灾难，不是以历史的进步为补偿的。
陈娅妮：疫情终将过去，我们会在逆境中成长、进步。这些天最暖心的是来四面八方熟悉或不熟悉的帮助，给我们前线员工最大的支持和鼓励！
熊磊：如果我们此刻是在与病毒的战争中，各位的话语就是安慰。非常感谢@唐民皓 @Simon @陈娅妮 @王柏林
从除夕开始到今天，五天来，我们在社群里开始引发应对武汉疫情的关注，每天都有新变化，也每天更能够对疫情有所了解，是一个不断学习和发现的过程。
在过程中，我们自己不仅是被禁足令影响了，不能出门。本质上，我们都在疫情威胁之下，只是之前浑然不知。
我们原本在不知不觉的意识状态里都还蛮舒服，然而现在被迫要理解复杂的医疗和公共卫生的知识，这对社群里大量的不同背景的人来说压力是很大的。
幸运的是很多年来我们积累了一些友谊，念慈、春堂、王臻……在关键的时候，不仅自己一直领导在抗疫一线，也加入我们的团队，一起研判疫情。
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