疫情冷思考 | 基层医疗机构存在哪些问题？
摘要
新冠肺炎疫情发生以来，各级医疗机构遭受巨大压力。从疫情应对来看，需要有效发挥基层医疗机构在传染病分级诊疗中的作用，让社区/全科医生发挥“守门人”作用，鼓励发展社区/全科医学，采取多种措施加强传染病的分级诊疗，建立健全居民健康智能管理系统。对疑似新冠肺炎患者按照轻症、重症分级处置，对轻症、密切接触者的管理以及疫情高发地入境人员做好居家隔离的管理和指导，重症及时转诊到定点医院救治，以缓解疫情暴发对大医院的冲击，避免医院感染和家庭聚集性传播发生。我国新冠肺炎疫情防控取得阶段性积极变化，但由于境外的确诊病例数快速增长，我们不仅要在复工复产过程中严防内部扩散，还要面临外来输入性病例传播的压力。从疫情应对来看，为尽快恢复综合医院的正常医疗秩序，应重视基层医疗机构的作用，加强分级诊疗研究，筑牢基层医疗机构第一道防线。
2020年1月28日，武汉协和医院感染性疾病科正在忙碌的医护人员
基层医疗机构在传染病分级诊疗中的现有资源状况
基层医疗卫生机构全科医生配置不足。基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所及村卫生室，面向辖区居民提供基本公共医疗服务。近些年，我国专门颁发了《“健康中国2030”规划纲要》及《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，大力发展社区卫生服务和全科医学，培养全科医生。2013—2017年，我国全科医生总人数从145511人增加到252717人，增加了107206人，年均增长率为14.90%，虽然全科医生培养体系在不断完善，但需求缺口大、专业化程度低、资源配置不合理、地区分布不均衡等问题仍然存在。到2017年底，我国东、中、西部全科医生数及每万人口拥有的全科医生数依次为139473人/2.42人、63269人/1.46人、49975人/1.33人。这与世界卫生组织发布的发达国家每名全科医生服务的居民数量2000人依然存在差距。
基层医疗卫生机构在慢性疾病和传染病分级诊疗中作用有限。基层医疗卫生机构作为慢性疾病和传染病的网底，在分级诊疗中，本应成为居民健康的“守门人”，起到第一道防线的作用，但我国基层医疗卫生机构在慢性病和传染病分级诊疗中的占比在近10年呈逐渐下降趋势。
全科医生制度逐步推行但仍不能满足人民群众的就医需求。2017—2018流感季和2018—2019流感季流感的流行，由于基层医疗卫生机构很多仅仅起到登记和转诊的作用，大量患者（包括儿童）涌入综合医院，对综合医院（尤其是儿童医院）造成巨大的接诊压力，患者和陪同人员形成的人群聚集，对正常的医疗秩序构成严重影响，同时也增加了医院感染风险。季节性流感疫情已经给我们敲响了警钟，但仍未引起足够的重视。
基层医疗卫生机构利用率低的原因
传统的就医观念所致。由于全科医学专业在医学教育和继续培训方面的不足，使得基层医疗卫生机构的全科医学专业医生严重不足，业务能力无法满足居民日益增长的医疗服务需要。居民看病往往首选大医院大专家。加之近些年，大医院的快速扩张和发展引发的“虹吸”效应，使得“医联体”“互联网+”模式成为大医院招揽患者、扩充业务量的一种手段。
对居民进行“全科医生首诊”缺乏合理的引导机制。一方面基层医疗卫生机构缺乏足够的化验、检查设备和手段，我国尚未建立起覆盖社区的检验中心、放射中心和病理中心，在现行紧张的医患关系、举证倒置的医疗纠纷驱使下，基层医疗机构的医生的执业风险增加，因而接诊疑难、复杂或重症的患者风险较高。另一方面，我国的医保报销比例政策向基层医疗机构倾斜，但基层医疗机构的药品品种不足，一定程度上影响了居民在基层医疗机构就医。
基层医疗机构的职业吸引力不足。同一所医学院校毕业的医生，由于毕业后的执业地点不同，个人发展空间往往大相径庭，使得基层医疗机构的职业成就感较差，不利于吸引高质量人才。加之个人待遇和未来孩子教育等问题，使得基层医疗机构远不如一些大医院具有吸引力，人才流向往往集中于各级各类大医院。
疫情对大医院首先造成冲击危害更为严重
基层医疗机构未能起到“守门人”的作用。本次新冠肺炎疫情发生初期，居民无论是发热、咳嗽，还是伴随其他慢性病，通常不去基层医疗机构就诊，大都首选大医院就诊，其结果是患者在医院就诊、住院期间因医院缺乏个人防护意识、防护不到位、没有足够的单人间隔离疑似病例以及从就诊到确诊时间长，使得患者长期滞留在医院等原因而造成感染风险明显增加。
新冠肺炎表现不典型、进展较慢，院前缺乏有效管理。本次新型冠状病毒感染的临床症状相对不典型，如中低热、干咳、乏力为主要表现，部分出现腹泻，进展相对缓慢。重症患者多在发病后1周出现病情加重，如呼吸困难、低氧血症等。
随着轻症病例和无症状感染者的发现，给疾病预防控制带来更大障碍。由于轻症和无症状感染者几乎不就诊，但因为上呼吸道可排出病毒，具有一定传染性，近距离接触有传播可能。他们散落在社区、家庭，或因其他疾病在非发热门诊、非感染科就诊，从而造成家庭内部聚集发病，或在医院内传播。很多患者在发病后1周才就诊、住院、得到隔离，也就是说，在住院隔离前的相对长一段时间，由于没有得到诊断、管理和隔离指导，一直在传播。大医院医务人员感染使得医院成为重要的感染来源。据中国疾病预防控制中心的报告，在本次新冠肺炎疫情中，湖北有超过3000名医务人员感染新冠肺炎。而且多数发生在综合医院的非感染科科室。
因为综合医院隔离病房有限，不能做到对疑似病例单人间隔离，医务人员感染后，使得更多的患者不能及时诊断，滞留在医院，造成交叉感染。病患“扎堆”、医疗“挤兑”的结果是，看不上病的患者在家庭聚集发病（目前报告的聚集病例80%发生在家庭），在非传染科室就诊的患者在医院交叉感染发病。事实证明，建立多所方舱医院、集中隔离点，能够有效缓解收治压力。
2020年2月8日，青山区红钢城社区卫生服务中心隔离病区的护士站非常忙碌
基层医疗卫生机构第一道防线作用
患者筛查和管理。一方面，应充分发挥社区/家庭医生的作用，做好轻症居家隔离的管理和指导。在重大传染病疫情发生时，对轻症患者实现分类救治，将定点医院的优势资源优先留给重症患者。如果70%—80%的轻症患者可以居家隔离、有效管理，重症也就能够得到及时和规范的治疗。另一方面，要充分利用信息化建立居民健康管理智能管理系统，这对可能出现的第二波疫情尤其重要。
为了进一步发挥疫情中基层医疗卫生体系作用，在现有人力资源基础上，借助信息化手段，开展对疑似患者的调查、隔离、管理和指导，以及对出院患者的跟踪管理，可以事半功倍。通过基层医疗卫生机构对轻症和恢复期患者管理的缓冲，可以尽快让综合医院恢复正常医疗秩序，减少因疫情所致的次生影响。社区医生应通过软件管理系统建立居民健康档案。
居民通过日常自我体温和症状监测自行上报健康信息。家庭医生筛选出符合疑似病例的患者，按照轻症、重症分类分别指导，如轻症根据家庭条件给予居家隔离、消毒指导、提供必要的药品、吸氧机吸氧。同时监测病情变化，发现符合重症指征的及时转到定点医院救治。在定点医院治疗好转出院的，也可以给予14天的居家健康指导和管理。卫生行政管理部门通过信息系统掌握居民发病、轻重、转诊以及家庭医生服务工作量等信息，便于监管和考核。
密切接触者的管理。疾控部门开展流行病学调查找到的密切接触者，可以交给社区/家庭医生，参照类似上面轻症患者的管理模式来开展症状监测和指导。
疫情高发地入境人员管理。对于入境人员特别是疫情高发地入境人员的管理中，海关对入境人员开展体温和症状监测，甚至核酸检测，但也很难做到不漏一人。在这种情况下，社区/家庭医生的作用就显得非常重要。在现有人力资源紧张的情况下，同样可以采用上面的系统对入境人员进行体温和症状监测，以及隔离和消毒指导。
鼓励发展社区/全科医学。国家及地方政府应鼓励全科医生发展，加大对社区/全科医学政策的落实力度及配套设施建设，为培训合格上岗的社区/全科医生提供薪酬福利、定期培训、安家住房、医保养老等全方位保障措施，激励医学毕业生参与到全科医生工作中。
采取多种措施加强分级诊疗。国家及地方政府应充分依托医联体、互联网诊疗咨询服务等加强分级诊疗，及时分流患者，避免大医院的优势医疗资源被“挤兑”。一方面，为居民提供有关新冠肺炎、发热门诊及其他慢性疾病等网络在线咨询服务，为轻症患者提供居家隔离和指导，对重症患者及时转诊至定点医院。另一方面，定点医院将诊断和治疗方案明确、病情稳定的患者引导至附近的医联体内医疗机构进行隔离和康复治疗。
作者：蒋荣猛，首都医科大学附属北京地坛医院主任医师
文章来源：《前线》杂志2020年第5期，原文标题“健全基层医疗机构第一道防线”
责编：蔡庆悦
版式：山中石
图片来源：新华网、中国日报网
监制：李爱玲
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