【警惕】孩子不愿说话 可能是种病
【留美学子】第2437期
8年国际视角精选文摘
教育·人文·名师·媒体生态圈
仰望星空·脚踏实地
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【留美学子】导语
前期发表了令千万家庭泪奔的父亲泣血日记曝光：16岁儿子抑郁自杀后，家人才发现，当孩子向大人发出求救信号时，竟然一一被忽略！！！
也有这样一些孩子，从小不爱说话，父母往往以为是还没到时候，却不知道孩子可能得了一种病——选择性缄默症。
今天分享一篇陪伴孩子成长的经历者、一位母亲的万字长文，她的孩子从小不爱说话，作者陪着孩子一起走过了漫漫长路，在最关键的时刻、不断的以专业知识武装自己，在与学校和老师的交涉中、在守望孩子情绪上的起起伏伏中，一直打着主动仗。
本文来自这位爱心妈妈为社区家庭做的【关于选择性缄默的科普讲座】文字整理。
最最重要的一点：早发现、早介入、防患于未然。
讲座一共10章，大纲目录：
1. 什么是选择性缄默症
2. 选择性缄默与自闭症的相似和区别
3. 如何在学校帮助有选择性缄默症和或有这个倾向的孩子
4. 什么是“投射“疗法
5. 如何在校外帮助选择性缄默孩子
6. 校外的心理医生治疗是否有效
7. 如何帮助从小学到初中的过渡
8. 升年级和转学的挑战
9. 对于诊断为选择性缄默的孩子，最佳用药年龄及药物的副作用
10. 华裔家长要从遗传、人种、语言和文化四方面理解选择性缄默的成因
补充：SM和ADHD的对比
“选择性缄默”的概念、发现和应对
谨此分享作者的观察与总结，也许沉默中的孩子们，不仅仅不是因为不爱讲话，也许是因为有些其他病因的征兆。
第一章 什么是选择性缄默症
选择性缄默症Selective Mutism（SM）是儿童社交焦虑症childhood social anxiety disorder和社交恐惧症social phobia disorder的一种表现形式。大部分的诊断年龄在5岁左右（我的女儿是四岁半）上Pre－Kindergarten或Kindergarten的时候发病的。
选择性缄默的症状：
1. 最主要的症状是开始上学校或幼儿园时， 超过1-2个月不说话；
2. 没有智力和语言发育的问题，甚至智力超前，在家说话没有任何障碍，有的显得外向，说个不停(chatterbox)；
3. 一些在校外环境会说话，一旦到了学校大门，就像有一个开关，完全变了一个人，有的甚至和父母都不说话；
4. 在学校常有1-2个朋友替他/她说话，如果没有，甚至上厕所都会有困难；
5. 在学校和老师没有直接交流，眼睛不能正视老师。
选择性缄默在美国的诊断：
SM的最初发现者往往是班主任老师，之后，学校测评Evaluation、学校心理学家school Psychologist或者儿科医生Pediatrician可以确诊，但大部分儿科医生没有经验，也不知道孩子在学校的表现，完全靠父母的转述，但需要吃药的孩子一定要看儿科医生，并转诊儿科精神科医生。根据程度的不同，需要学校老师、家长、语言治疗师speech therapist或 language phathologist、 儿科或学校心理医生、儿科医生、儿科精神科医生中的两个以上的配合治疗。
由于美国SM的发病率不到1%，大部分老师、儿科医生、儿科心理医生和儿科精神科医生都没有经验。很多孩子因此而延误了最佳干预和治疗时机。亚裔孩子在美国的SM发病率远高于其他族裔。
在确诊之前，SM的孩子很小就会有一些焦虑的症状，但一般没有超出正常范围，因此，当老师反映这个问题时，大部分家长会是一头雾水，不知如何应对。
我的孩子在幼儿园拍的照片给了我最早的暗示：女儿有焦虑的问题。相比之下，对待陌生人和镜头儿子非常放松。其他SM的家长也有类似的体验，很多孩子到了小学，在学校拍照片时，仍然是这种面无表情的焦虑状态。
在她能够和PreK老师交流后，仍然很难让陌生人为她拍照。女儿的百天里没有任何焦虑的迹象。我在旁边逗她时拍的，她不能直视镜头和摄影师，肢体语言仍然显示了焦虑。
选择性缄默在美国的预后：
1. 在校期间不能自己好起来，不经治疗，上了高中还会如此，成年离开学校的环境后，有可能自愈，但很多潜能得不到最大发挥；
2. 早诊断、早干预和适时药物治疗完全可以治愈SM。
选择性缄默程度因人而异，有轻有重。比较重的一个女孩，和约到家里玩的朋友都不说话，只可以点头摇头。我女儿对任何到家里来的人都说话，相对症状轻一些。
http://www.selectivemutism.net/selective_mutism_002.htm
http://www.selectivemutismcenter.org/aboutus/whatisselectivemutism
第二章 选择性缄默与自闭症的相似和区别
选择性缄默的孩子在学校很容易被误认为是自闭症，相似的行为是不说话、无眼神交流、独处、面无表情。
无语言的自闭症孩子前额叶的连接不畅，后脑视觉神经发达，他们的思维是以具体图像的形式来表现的，要变成语言有一个艰难的转换过程，需要从小得到训练。
科罗拉多州立大学动物系的Temple Grandin天宝葛兰汀教授小时候是一个典型的无语言自闭症孩子：https://www.youtube.com/watch?v=cpkN0JdXRpM 。选择性缄默孩子的无语是由于焦虑抑制了语言中枢神经和发声肌的合作。生理机理不同。
自闭症孩子的社交焦虑（无眼神交流、独处、面无表情）是因为他们不能明白社交规则、不能自然地注意社交信息、不会用语言表达造成的。选择性缄默的社交焦虑是由于他们过于敏感、害怕受到评判和对陌生人不信任造成的。同样的表象，但有本质的区别。
自闭症的男孩比例高于女孩
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4164392/http://docs.autismresearchcentre.com/papers/2015_Lai_Journal_Child_Adolescent_Psychiatry_Sex_Gender_Differences.pdf
选择性缄默女生多于男生
http://jehdnet.com/journals/jehd/Vol_4_No_1_March_2015/9.pdf 。
自闭症是终生的，经过干预治疗，有的的可以无限接近普通孩子，可以独立生活；有的成人后仍需要特殊服务。选择性缄默是儿童焦虑症，早发现、早干预、早治疗的孩子，到了初中就和普通孩子没有区别了；在美国，发现和干预晚的孩子很难治疗，严重影响孩子潜力的发挥；在中国，孩子在校期间有自愈的可能，影响不是很大。
第三章 如何在学校帮助选择性缄默或有这个倾向的孩子
首先，
要选择适合孩子的学校，小学不要太注重学校排名和分数，中上（http://www.greatschools.org/ 5分以上）就可以。主要看校长是否开明，是否理解这样的孩子，是否愿意打破常规为孩子提供特殊服务。家长一定要约见校长面谈，第一次可以只是家长，第二次再带上孩子，无论校长如何保证，如果孩子不喜欢，就不能去。
第二，
要求校长为孩子安排两类老师中的一个：1. 性格温和、不对学生大吼大叫的老师，本人小时候就很害羞的最好，孩子对这类老师比较有认同和亲切感，降低焦虑；2. 或者性格开朗、智慧并且有幽默感的老师，孩子容易受到这类老师正能量的感化，变得放松（break the ice）。
第三，
允许家长陪读。4岁至6岁时的孩子处于朗读期，还没有默读的能力。如果家长可以在教室里和孩子读书，孩子可以学会适应在教室里听到自己的声音，老师和其他同学也知道孩子的读书和语言能力。
第四，
家长尽可能多地去学校做志愿者，以积极、愉快的形象出现在孩子视线里，和孩子一起吃午饭，放学后可以在学校逗留，去图书馆读书，和老师打招呼和交谈，鼓励孩子与父母一起为老师做课堂准备。
第五，
老师们和 同学都不要关注孩子不说话的事，把她/他完全当正常孩子对待。老师可以用puppet玩偶做道具，用假声与孩子的projection玩具对话，同时，可以让全班同学都拿玩具用假声对话，这种活动对所有的参与者都很有趣。
第六，
孩子与老师的交流要循序渐进。从点头摇头、yes和no、单个词、到整个句子；对于单个词都无法说的孩子，可以借助吹气管发声，然后用声带不震动的嘘声，进而用假声；从通过玩具（投射projection）的假声，到可以用自己的真声说话；从只和自己班的老师说话，到和其他老师说话。
第七，
在无法选择学校，校长不配合的情况下，可以要求公立学校的IEP（individual education plan），为孩子争取特殊教育和心理治疗服务。由特教老师陪同孩子上课。这套程序是近年才有的。
纽约的特教老师石荟老师说：“学区评估过后，会根据孩子的情况提出额外的辅助。严重的要提供特殊教育服务（IEP），会有一个team，包括特教老师，语言治疗师，纽约市的还经常会安排一周一次的在学校进行的counseling/play therapy。情况比较轻微的，学区可以提供504，给孩子一些special accommodations，允许孩子用不同的表达方式来回答问题，表示需求（喝水，上厕所等等）”。http://files.eric.ed.gov/fulltext/EJ934706.pdf
第四章 什么是“投射”疗法
投射（Projection）是将一个人的情绪和感受投射到其它实的或虚的物体上的方法。投射疗法对焦虑症和心理伤害（trauma）病人都有一定的效果，它的具体应用有很多种，严重的心理伤害需要受过专门训练的心理治疗师（psychotherapist）帮助进行。
1. 选择性缄默：
我的女儿四岁时，通过一个羊绒玩具“小羊Lamb”帮助她克服了焦虑，逐渐在课堂上说话。这只小羊的头比我女儿的大一些，可以整个挡住她的脸，一只爪子上有个小按钮，按下去后会发出短暂而轻柔的咩咩声。她把脸埋藏在羊的后面，假装小羊的声音，举羊爪子、替小羊回答老师的问题、和同学交流。逐渐地，她可以露出自己的脸，用自己的声音。后来只需要抱着羊，最后可以把羊放在座位边。这个过程经历了5个月。这就是那只女儿最爱的小羊。
2. 心理伤害：
让受害者把当时的场景放在假想的屏幕上，描述场景，并用语言说明当时的心情，随即让现在的病人走入屏幕，对受害的人给予安慰。心理治疗师对病人要有深入的了解，智慧地引导病人。（迈阿密大学医学院的Janet Konefal博士是这方面的专家http://www.omagmedia.com/omag/cam/meta.html）
3. 课堂应用（Pre-Kindergarten):
老师制作一块展示板，上面有荷叶、青蛙和水塘。荷叶代表休息角。青蛙上有每个孩子的名字。水塘代表教室的活动。当某个小朋友不守纪律的时候，老师会对写着那个小朋友名字的青蛙说：“某某青蛙，你一定累了，去到荷叶上休息以下吧。”经过训练，那个小朋友会自动坐到休息角里等一会儿。一般的规则是几岁就坐几分钟。然后再加入教室的活动。这张图是一个类似的例子。
4. 课堂应用 (Kindergarten):
老师在第一天开学时就引见一个假想的小朋友Freddie给全班同学 。老师会告诉大家这个小朋友经常出岔子，大家要帮助他，而且不要犯同样的错误。当一个小朋友做错事的时候，老师会让他说出自己的行为是什么，然后说，“Freddie也做过这样的事，大家觉得Freddie应该怎么做呢？”假想的Freddie例图。
5. 情绪化的孩子：
找了一些不同色彩的绒线，给一只孩子喜欢的羊绒玩具狗做成头发，每一根绒线代表一个情绪的名称。每次孩子发脾气又说不清楚的时候，把小狗抱来，把“头发”揉成一团，说，“狗狗的情绪头发乱成一团了，宝宝能帮妈妈梳理它吗？”当孩子能把情绪说清楚了，也就不发脾气了。这是实打实的“梳理情绪”。群里的一个家长曾用Snoopy做为梳理孩子情绪的玩具。
6. 如果孩子被老师投诉，
但又说不清在学校发生了什么，可以通过画一个假想人物，来呈现一天中发生的事，或者是孩子记忆中的事。我通过这个方法了解到我女儿的第一个Pre－Kindergarten老师责怪她不说话，说她如同婴儿一样愚蠢无能。“Stupid”这个词，一直到初中她还记得，其负面影响是长远的。
7. 把个子高大、
怒气满面的人想象成小熊泰迪Teddy Bear，会减少对那个人的恐惧感。这是Konefal博士的方法，帮助我消除了噩梦。
8. 把大吵大嚷的人想象成不停叫喊的
（小于十磅的）小狗，会减少烦躁感、屏蔽对方的无理、甚至会可怜对方。这也是Konefal博士的例子。
9. 还可以用于换位思考训练。
第五章 如何在校外帮助选择性缄默症的孩子
具体的措施有：
1. 老师家访是最有帮助的，
但每个州有不同的教师行为要求。我们在亚特兰大时，老师不允许家访；我们到了科罗拉多州后，老师很主动地带着自己的孩子来我家玩；新泽西州也不许家访，一个智慧的家长安排老师在公共场合“偶遇”孩子。孩子在这个年龄认为老师是住在学校的，和父母不是一类人，不食人间烟火，当发现他们也是一般人的时候，焦虑就减少很多。
2. 多安排与同学的playdate。
最好开始在自己家，这样的环境孩子最放松，也最容易和其他孩子沟通，然后到公共场合，最后到学校的playground、图书馆。
3. 宠物可以减少孩子的焦虑。
其中，狗对有社交障碍（包括自闭症）的孩子是极大的帮助，它们不会挑毛病（nonejudgmental）、总是开心(pleasant)、无条件的爱(unconditional love)、给予关注（attention）、互动（interaction）等。在公共场合，狗可以转移人们的注意力（社交焦虑的人最害怕受到关注），成为谈话的引子。狗还可以成为孩子写作的话题。
4. 校外活动对培养孩子的兴趣、
不怕苦的精神和坚持不懈的毅力，最终增加自信心，增强身心健康是必不可少的。对于选择性缄默的孩子，他们的焦虑水平比较高，不太容易参与新的活动。父母要有强大的信念，就算孩子显出极度的焦虑和哭闹也不放弃，耐心耐心再耐心地陪着。
我女儿参加过的校内外项目：体操、跳舞、游泳、网球、中文学校、钢琴、小提琴、法国圆号、学校越野长跑、学校田径、滑雪、旅游、暑期夏令营等，现在还保留有其中的不少项目。
举例说明“宠物的作用”：
我家的狗名叫Cookie是女儿三年级开学一个月后来到我家的，当时只有两个月大，是一条淡黄色的拉布拉多（yellow Labrador Retriever）。这是美国最常见的家庭犬，对人非常友好，适合有小孩子的家庭。我家离学校很近，每天我都是走路送孩子们上学。
以前，女儿在路上很少说话，见了人也不打招呼，别人和她打招呼，她只是报之微笑。自从牵着Cookie上学以后，她就像变了个人，兴高采烈地指挥着Cookie，别人见到狗狗，问名字、多大了等，她都会回答。
不久，Cookie成了学校的明星，虽然不可以踏进校园，在岔路口，孩子们都会争先恐后地和它打招呼，还问女儿是否可以摸摸它，家长们和值班的老师也和女儿聊天。女儿情绪不好时，只要狗狗在身边，就会烟消云散。这是女儿在学校画的她和狗狗。
举例说明“耐心引导”：
我女儿第一次上体操课时不肯做任何动作，我就陪着她坐着看；第二次上课时，她躲在一个障碍物的后面，偷偷地学一点；第三次上课时，她离老师和其他孩子又近一些，但仍然躲在障碍物后，做的动作多了不少；第四次她只是在障碍物旁边做，没有全挡住，老师抓住机会，把她抱进那群孩子中。前后有整整一个月的时间。所以我说耐心耐心再耐心！
举例说明“培养坚持不懈”：
女儿6岁进游泳队。由于她严重的社交焦虑，进游泳馆时常常以泪洗面。但她有个非常有爱心的大学生教练，只要她下了水，她的教练就会把她逗开心。正式比赛她也参加，而且要去附近不同的城市比。
刚开始她极度紧张，很多动作不到位，而且6岁要和8岁的一起赛，没有拿过奖条（ribbon），比赛前后都会哭，我每次都微笑地陪着，告诉她妈妈相信她能够做到，每次都会有进步。
8岁时，她每次比赛都能拿不少奖条（前15名），慢慢地对得奖淡化了，也不怕去新的环境比赛了。当她9岁要和10岁的一起比时，又是一个奖也拿不到，但她自己不着急，说，“只要练下去，10岁时肯定会拿奖的”。
这种潜移默化的心理素质训练，对她克服选择性缄默的焦虑起到了非常积极的作用。孩子游泳特别磨练家长耐性。他们的成绩不是一天两天，一周两周，甚至一个月两个月能看到的。很多时候孩子这次比赛的成绩（时间，不是名次）比两个月前还差。怎么办？
耐心鼓励是唯一的办法。孩子在生长发育的阶段，有时长骨头，有时长肌肉，骨骼和肌肉的配合需要时间，只要比一年前有进步就好，家长不能急功近利。
举例说明“培养音乐兴趣”：
女儿7岁开始学钢琴，她是个自律的孩子，练习不需要我督促，第一年进步不小，但开始弹协奏曲concerto 后，发现她可以学会曲子，但不喜欢进一步的练习，学了三年后，基本乐理和音准都掌握了，就决定不学钢琴，而是专注于已经拉了一年的小提琴。初中的弦乐队特别初级，在哥哥的影响下，她6年级又开始学法国圆号，8年级时进了学区的荣誉乐队Honor Band。
9年级时，她不忘刚学小提琴时的梦想，想尝试高中弦乐队，暂时放弃了法国圆号。坚持还是放弃，有时候不是那么明了，我的原则是三年为界。
举例说明“培养集体运动”：
有焦虑的孩子，有时候不能把课外的活动能力，直接转化成学校集体活动能力。参加学校课外的Team Sport集体运动项目，对提高孩子的归属感、集体荣誉感和自信心内动力（self esteem）都很关键。不喜欢肢体碰撞式运动的孩子，可以从越野长跑入手。
小时候害怕参加新的项目时，女儿只会哭，有时候会找借口（如：泳池水太冷），还不敢说“不”。到了初中，翻白眼、发脾气是很正常的行为。“温柔地不放弃”是家长的必备心理素质。我要求她参加一个赛季的运动，如果不喜欢，下一年可以不参加。从此，她坚持了初中三年的三个秋季越野长跑。9年级由于脚趾骨折没能参加，还感到遗憾。
第六章 校外的心理医生治疗是否有效
绝大多数选择性缄默是在学校发病的。校外经验的心理医生Psychologist可以帮助家长制定干预计划和评测孩子的进展。儿科心理治疗child psychotherapy，如果不是在学校进行的，不会有效果。
语言治疗师Speech Therapist，如果可以介入教学，在学校帮助孩子克服焦虑，会有一定作用，这在某些州，也许是唯一可行的方法。
儿科精神科医生Child Psychiatrist是有处方权的医生。对 SM有经验的可以给予药物治疗。在行为干预和心理治疗效果不够的情况下，低剂量的提高血清素的药物可以起到决定性的作用。但家长要注意，有SM治疗经验的医生很少，我查到的数据是只有约9%的儿科精神科医生有这个经验，希望会逐年增加。
第七章 升年级和转学的挑战
美国的小学虽然也有班主任，同学都在一个教室，但老师和同学都只在一起一个学年，下一年，不仅换老师，不同班的同学也重新组合，同过班的同学不多。对于有焦虑问题的孩子，新的学年是一个新挑战，要重新适应新的老师和新的同学。转学的挑战就更大，要适应新环境，而且可能一个朋友都没有。因此每次升级或转学都要写信给校长争取支持，找到适合的老师，并在暑假前拜访新教室和新老师，次数越多越好。
每一个学年结束以前，四月份左右，美国小学的校长会发通知给家长，可能包括对现在老师的评估和对下一个学年的期望。这是一个与学校沟通的最佳时机。家长要把现任老师对于孩子的好处面面俱到地描述一番，赞扬校长按实际情况为孩子配备了最适合的老师，孩子的进步是学校领导和老师共同努力的结果。
然后，要把孩子需要的“两类老师”重申一下，希望下一年孩子顺利过渡。美国的学校分班时，家长不可以指定老师，只能提出什么样的老师适合孩子，然后，由校长分配。但要好的同学可以要求有一两个分到同一个班级，这对SM的孩子很有帮助。经常去学校做义工的家长，特别是PTO，会有机会接触高年级孩子的家长，从他们那里了解高年级的老师中哪个适合孩子，那个老师的特点是什么，因此，写老师要求时可以有的放矢，命中率较高。
有的学校校长还会听取现任老师的建议，所以，和现任老师保持良好的沟通（在班里做义工是最好的沟通方式。），让他／她推荐目标老师，基本上会稳操胜券。校长愿意在问题发生前防患于未然，如果安排不妥，家长和老师发生冲突，除非有严重的虐待问题，校长是会站在老师那边的。家长做足功课，极为重要！
第八章 如何帮助从小学到初中的过渡
初中与小学最大的不同是“选课制”，这与高中和大学相似。美国的小学生有固定的教室和班主任，与中国的差别是每年都要把学生重新分班，每升一个年级，开学时都是新同学、新老师，孩子们从小就要学会适应环境。
这在初中就更进了一步，不再有同班同学的概念，整个年级就是一个大集体，孩子们之间的交集相对较弱，上完一堂课，要在几分钟内赶到下一间教室。老师的课室是固定的，学生只有locker储藏柜是固定的，每天在整个教学楼里穿梭，每个年级的主课会在比较近的区域。孩子们只有午餐时间可以闲聊，交友对SM的孩子是一个很大的挑战，他们即便已经可以正常交流，但都属于慢热型，需要合适的环境和足够长的时间才能交到好朋友。他们对于午餐时间的社交和课外的舞会社交都感到困惑和尴尬。
我的个人体验是，孩子一定要在自己擅长的某些方面参加功课academic以外的活动：管乐队、弦乐队、合唱团、越野长跑、田径、游泳、各种球类、国际象棋、科学杯、科学奥林匹克、数学竞赛、机器人竞赛等等。他们会在这些活动中找到志趣相投的朋友。其中，音乐是令人放松又有合作精神的活动，亚裔孩子大多数从小有一些这方面的训练，比较普遍的是钢琴，虽然钢琴对孩子的智力开发、乐理的学习、音乐的欣赏能力等是必不可少的基础，但它是一个孤独的乐器，很少有机会与其他人一起学习和表演，除非热爱，很多人到了高中以后难以坚持下去。
从长远的角度来讲，我个人认为，到了初中，孩子学习一个可携带的乐器（portable instrument），参加学校的乐队（正常课时），可以交到好朋友。这是因为，乐队的成员是基本固定的，从初一到初三，有的学校是每天，有的学校是隔天都在一起学习和表演，这形成了一个相对愉快和熟悉的环境。我自己的两个孩子在学校的朋友大部分是同一个乐队的；虽然也有运动队的朋友，但运动队是有season季节性的，为期不超过三个月；科技类的竞赛队也有朋友，但大家都很忙，聚在一起的时间不多。
第九章 对于诊断为选择性缄默的孩子，用药最佳年龄及药物的副作用
选择性缄默症的治疗因年龄阶段的不同而不同。
第一年龄阶段：4-5岁（Prekindergarten和Kindergarten）
是最佳的行为干预年龄，一般不需要吃药。如果过渡工作做得较好，环境没有太大变化，孩子的情况很可能就稳定下来了。
第二年龄阶段：6-7岁（小学一、二年级）
是用低剂量的Prozac 最有效的时期，一定要在懂这个病的Psychiatrist的监控下使用。（丹佛的Children'sHospital 的Dr. Cook是一流的专家https://www.healthgrades.com/physician/dr-mary-cook-y4kf2 。其它州也应该有，但当年在亚特兰大没有找到。）
第三年龄阶段：8－10岁（小学三至五年级）
需要药物和学校的特教服务共同治疗，当孩子习惯不说话以后，会很难改变。
第四年龄阶段：初中以上的孩子药物的作用会比较有限，
特教心理治疗也会更加困难。
这类药物的负作用，最主要是影响入睡，还有的孩子会有腹痛、腿痛等症状。医生有相应的措施，还可能需要换不同的药，看哪个负作用小。由于个体差异，每个人对药物的反应可能有差异，家长要细心观察，及时向医生反应情况。在药效稳定后，精神科医生的复诊间隔会拉长，从一个月一次到三个月一次，不等。同时，儿科医生需要定期一个月一次随访。
总之，6-7岁是治愈选择性缄默的关键年龄。
如果行为干预足以达到目的是最好的。如果由于种种因素，没有进展（no progress），或走回头路（set back），就最好看儿童精神科医生（child Psychiatrist）。我女儿虽然经过老师家访，可以和老师交流，也能和少数几个同学交流，但无法当着全班同学读自己的作文，有同学代读她的文章（好心帮倒忙）。
药物可以帮助她减少焦虑，让她放松（take the edge off），从参与三四个人的小组讨论，到能够在全班分享，吃药两个月后有了明显的进步。用药一年后曾经试图停药，但她自己感到焦虑又回来了，Cook医生就建议继续吃。二年级的下半学期，一天老师说她在班里话很多，叽叽喳喳地停不下来。
我去偷听了一次，看她那么自如地和小组同学有说有笑，我的眼泪都出来了。我问她是否还要吃药，她说不要了。这一年，她拿了全州读书的一个第一名的奖项（奖励累积读书时间最多的孩子），在丹佛的体育场，当着上万人，为Lacrosse的赛季开球，还得到了明星队员签名的运动衣做纪念。
第十章 华裔家长要从遗传、人种、语言和文化四个方面认识选择性缄默的成因
焦虑症有家族遗传史，大脑中血清素的水平是受基因控制的。选择性缄默孩子的家长一方或双方可能也有焦虑的问题。但焦虑的遗传，并不决定孩子一定会得选择性缄默，还要看焦虑在孩子的生长环境中是得到了放大还是减少 。选择性缄默是社交焦虑得到放大后的结果。同时，华裔能留学到美国的人，大部分是学者型的，社交焦虑的问题会高于普通人群，华裔的孩子在学校比较内敛的比例也大于普通美国学生，这有一定的遗传因素。
孩子在婴儿期，对不同于父亲和母亲的种族的面孔就会有识别，有自我保护意识和不信任感，产生焦虑。在多元化的美国，从小接触其它族裔，和他们的孩子一起成长，会降低孩子入学时的种族焦虑。如果在上学前，一直是父母或祖父母带大的，家庭和朋友环境没有其他族裔成员的，有遗传的焦虑问题的孩子要细心观察，尽早发现SM的症状，及早干预和治疗。
http://www.wsj.com/articles/how-our-brains-respond-to-race-1452094579
双语的孩子比单语的更有观察力。这对于大部分孩子有利于社交，但如果文化和环境不适合，会导致过于敏感的孩子产生“儿童焦虑症”甚至“社交恐惧症”，不利于社交。他们往往对非母语的文化有强烈的不信任感。在美国，双语环境长大的孩子里，到四岁诊断为“选择性缄默症”的比例远高于单语孩子（2.2%比0.76%）。
新移民的孩子，母语不是英语，刚开始在学校可能不说话，虽然也有焦虑的因素，但更重要的是语言的问题，词汇量上去后就很快能融入课堂教学了，这些孩子不应该诊断为SM。
http://www.nytimes.com/2016/03/13/opinion/sunday/the-superior-social-skills-of-bilinguals.html?_r=0
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0890856709621286
文化环境的不同是一些孩子SM的诱因。对于华裔孩子，中国的文化是“沉默是金”，课堂上不要求发言，不说话不是问题，有的老师还更喜欢上课不说话，但考试成绩好的孩子。一个家长根本不记得小时候不说话的事，因为从来没人批评她，成人后听姐姐提起，才记起有这么回事，她现在可以为了自己的孩子，和校长、学区委、律师、保险公司争取权益。
还有个家长，小时候不说话，但成绩优异，老师总是护着她，慢慢就开始说了，现在从事管理工作。我所询问过的大陆心理学家和心理医生都说SM的发病率在中国非常低。在家里说话正常的孩子，如果在学校不说话，大部分家长不会认为是一种病来看医生或进行心理咨询。
在完全没有人种、语言和文化因素的影响下，有数据显示SM的发病率只有0.03%，这比较接近中国的情况。目前美国平均发病率为0.76%。美国的课堂文化，近20多年有很大变化，Susan Cain回忆她小时候与我们在中国时相似，大家都坐成排，面对老师；现在是几个人一小组，面对面坐着。这种讨论式教学，对内向、有焦虑问题的孩子很具挑战，是普通美国孩子SM发病率相对高的课堂文化因素。
另外，布什总统的“No Child Left Behind”政策，对学校老师特别是新的无教学经验的老师产生了巨大的压力，他们的压力也会转嫁到学生身上。PreK的老师有很多performance的要求，孩子不说话，就无法测试test是否在学习上有进步，就无法评估evaluate老师的教学水平。老师的焦虑会极大加重孩子的焦虑，特别是当老师认为孩子是故意不说话时，更是雪上加霜。
补充：SM和ADHD的对比
SM和ADHD中的过于敏感同时又焦虑的孩子诱因相同，但由于大脑化学组成不同（SM血清素不足、ADHD多巴胺不足），产生完全相反的结果。ADHD的孩子因环境的刺激而多动，因限制其多动行为而反抗，比较容易情绪激动，无法控制自己的行为。SM的孩子在同样的刺激下容易畏缩shut down and withdraw，不愿意面对冲突，完全处于抑制状态 。
问题回答：Q 问题的简称
1. Q：你好！孩子与人对话时基本不正视对方的眼睛，是何原因？另外，对于其不想面对的问题，比如家里一个不在了的人，或者令他有压力的活动、学习等，在谈话时他会自然回避，即便你盯着他问，他还是环顾左右而言它，从五六岁到十一二岁一直这样。
作者：有的人的思维是以图像的形式呈现的，虽然与自闭症的具体图像不同，是抽象的图像，但直视人的眼睛，会干扰这种图像式思维，因此，这类人说话时会喜欢闭着眼睛、或者盯着远方、或者一个物体。逃避或屏蔽问题是焦虑的一个副产品，是人应激本能反应中的一种。
孩子焦虑的时候，不可能面对问题，家长首先要意识到孩子的焦虑情绪，接受他的情绪，帮助他梳理情绪（命名情绪）并报以同情心。“盯着他问”只能让他更焦虑，更想逃避。过了一段时间（从几分钟到一两天不等），当孩子情绪稳定时，可以用Projection的方法，通过画画、聊一个和他行为相似的人物、和羊绒玩具或宠物对话的方式帮他分析问题。还要问问自己，这个“问题”是否值得深究，是否真的是个“问题”。
2. Q：请问，这个病的俗称是什么？正常的孩子如何和患这种病的孩子相处？
作者：我不知道是否有中文俗称，英文缩写SM。正常的孩子可以给他们很大的帮助，去他们家玩，愉快地接受他们做朋友。他们可以在自己家里说话后，邀请到你家玩，公园玩，有人欺负他们的时候做他们的代言人，帮助他们和其他小朋友沟通等等。
3. Q：我孩子学习成绩很好，但不爱发言。从小到大，老师都说她不主动发言。如果必须发言，她也可以讲。请问这是有选择性缄默症吗？您有什么建议来改善？谢谢！
作者：有选择性缄默的倾向，但只要能够做该做的事，就没有严重到选择性缄默症的程度。多给她锻炼的机会，上课时让她坐在离老师最近的地方。可以参考我对女儿的培养方法。同时，读一下我的一个朋友鲁一思的分享，相信会有启发：http://www.sayweee.com/article/view/uk6xy
4. Q：雷春老师，您10个环节内容分析太实用了，感谢！我想知道，如果到小孩十几岁了才意识到这个问题，怎么帮助他？如果通知学校，怎样才能不被贴上标签，影响小孩的自信？
作者：十几岁的孩子，从药物和行为方面都非常不容易帮助到他，但尝试还是比听之任之要好。这种行为最早发现的往往是老师，因此，不通知学校，学校也会知道。
“标签”是一个双刃剑，家长要学会最大程度地利用学校资源来帮助孩子，同时，要教育孩子， SM不是她／他的错，是大脑中化学物质不平衡的结果，家长和学校会尽力帮助她／他。和孩子一起做一些课外活动，特别是义工，帮助老人、智障人士、教小朋友读书（图书馆经常有需要）等都会帮助孩子找到人生的意义和自己的声音。也可以去照看别人的小孩，小小孩的身上找自己的影子。
Animal Shelter也是一个很好的做义工的地方，特别是如果自己家没有宠物。孩子在这个年龄很清楚交流的重要性，不要去说教，要孩子自己决定如何减少焦虑。如果现在的学校同学都已经知道孩子不说话，如果一开口就会引起关注，家长要考虑转学到一个没有人知道的学校，但一定要孩子同意。找学校要一起去，公开地和校长谈，争取支持。一般这种一对一，有父母在场的见面，孩子多少会有所回应，至少会用肢体语言，还可以写字。
孩子要下定决心，在新学校逐步建立语言沟通的能力，同时，药物会有一定的帮助，因此也需要医生的协助。这会是一个艰难的系统工程，还是有实现的可能。家长一定不要放弃！
语言理疗师博士：“讲讲我一个学生的个案-- 他非常聪明，以前只和家人讲话的时候通过录音和我们交流。语音语调情绪非常活泼，经常一人扮演好几个角色，把一件事情像演戏一样讲出来。他非常不喜欢别人 push 他讲话，别人越 push 他，他越不说。
一般12岁是SM小朋友的转折点。这个孩子也不例外，那个阶段他开始跟不同的人说话了。但是他更愿意跟新认识的人说话，而不和认识他很久的人说话。原因是他不希望这些人过于激动，大呼小叫地表扬他说话。
他开始跟我说话的时候事先每次要给他15分钟时间做心理准备，并且约好他只说十分钟。后来我们慢慢把准备时间缩短，讲话时间延长。由于他经常在一些小事情上会情绪受伤，我跟他主要的工作是倾听和练习换位思考。个人觉得让SM的小朋友知道不同的人在各种场合下的不同心理活动会有用！”。
5. Q：孩子遇到类似问题，家长独自寻求校外支持好，还是与学校也进行沟通，一起帮助孩子？有人认为让孩子的处境在学校公开化，对孩子成长可能有不良影响。
作者：文章里里有详细的校内、校外帮助孩子的方法。希望对家长有帮助。我个人认为，有一个全力支持的校长是至关重要的，只有校长和老师接纳孩子的行为，才可能教育同学接纳孩子、帮助孩子，孩子才可能从SM中走出来。
纽约特教老师石荟说：“SM的家长经常讳疾忌医，怕给孩子label成自闭症，所以迟迟不肯行动，错失最佳时机。不要讳疾忌医，也不要怕label，这个label是暂时的，有了label才能够获得额外的帮助，有了额外帮助才有可能去掉label。现在有label，是为了以后没有label。”
6. Q：Is Selective Mutism a brain development problem? How to differentiate it from introverted/shyness behavior? 选择性缄默是大脑发育的问题吗？这和内向／害羞的行为有什么不同？
作者：选择性缄默是孩子大脑血清素水平较低的结果，是发育过程中的一个问题。内向和害羞不是一个概念，二者共同的表象都是话少，反应慢。害羞是焦虑的一个表现，知道答案但害怕说错，瞻前顾后，内向和外向的人都可能害羞，这和所处环境相关。
内向的人有一个比较长的思维过程，事情考虑周全了才说，但并不一定焦虑，内向的人在任何场合都是反应较慢的，如果焦虑就可能更慢或者无法表达，甚至退缩。外向的的人思维比较直接，需要更多的外部刺激来激发思维，往往先说后想；外向的人焦虑时，也可能表现为害羞（也可能暴怒），因此，他们的行为在不同环境下可能不同。
http://www.quietrev.com/6-illustrations-that-show-what-its-like-in-an-introverts-head/
https://www.ted.com/talks/susan_cain_the_power_of_introverts?language=en
https://www.ted.com/talks/susan_cain_the_power_of_introverts/transcript?language=en
http://nymag.com/scienceofus/2015/06/apparently-there-are-four-kinds-of-introversion.html
7. Q：选择性缄默跟缺乏自信或安全感有关吗？到底什么是害羞？两者的联系和区别是什么？谢谢！
作者：焦虑是缺乏自信和安全感的结果，选择性缄默是极度的焦虑和恐惧造成的。害羞也是焦虑和害怕的结果，但只要不妨碍交流，就不太严重。
8. Q：请问怎么区分害羞和选择性缄默？
作者：害羞是较轻的焦虑引起的，有能力发声，但会显得迟疑。选择性缄默是焦虑严重到不能发声造成的，声带处于僵化、不工作的状态。
9. Q：同事的儿子六岁，在家说话正常，但一到外面绝对不说话，在学校，不管老师如何启发，一句话也不肯说，几年如此。学校安排了specialist，父母也带孩子看过医生，但至今为止还未奏效，请问有什么建议？
作者：这是很典型的选择性缄默症。希望我的讲座有所帮助，家长可以和我联系，我会尽力帮助他们。我的群里也有比较有经验的家长，希望有离得近的，给予帮助。
10. Q：儿子心情不好时（愤怒、嫉妒、难过等）不说话。有时发出怪声大叫，有时用手指指点点，想表达给我，我只能一个个猜原因，说给他听。猜得不对，他继续“表演”。猜对了，他点点头。在我多次讲用语言表达的重要性后，有所好转。这是Selective Mutism吗？会发展成Selective Mutism吗？
作者：这种因强烈的情绪而导致的失声和选择性缄默有相似的机理，但没有地点和人的区分，应该不是选择性缄默。最主要是要在孩子激动的时候保持冷静，说话要平和，给孩子安静下来的时间，转移注意力，做一些与与情绪成因不相关的，孩子喜欢的活动，或吃一些喜欢的食物。有时候，脑子里加够了养分，情绪就好了。然后再通过画画等Projection的方法帮助孩子梳理情绪。
11. Q：孩子似乎有双重性格。跟一大帮孩子在一起时不讲话，但跟两三个孩子一起玩时又喜笑言开。是缺乏social skill还是选择性缄默?上课不爱发言，老师点到也能回答。平时讲话喜欢用yes，no或single word而不是一个完整的句子。public speaking 和debate又还不错。搞不懂。
作者：孩子是个典型的Introvert内向型人。看看 Susan Cain 的书和 TedTalk 会比较容易理解他的行为。
内向的人不喜欢太多人在一起的 small talk 闲聊，而比较喜欢和三两个人的deep talk 深聊（meaningful talk有意义的谈话）；上课不主动回答，是因为他在思考老师给的信息，要经过大脑的记忆区，到逻辑区，最后加工成自己的观点，这个过程比外向型人的直来直去的思维要慢很多，也耗精神，因此他会表现得比较严肃；他往往喜欢用最精简的话来回答问题，没有必要用整句子，就不用；Public Speaking 和 Debate都是做过充分准备的、有目的性的、有意义的谈话，逻辑性很强，对他来说很有满足感，因此内向的人，可以成为很好的演说家、大学教授、老师、律师等。总之，他是个很正常的孩子。
12. Q：回想三个孩子小时候在外面确实不爱说话。老师问话打招呼，他们都是点头摇头，很大了说话都很少用完整的句子，词汇也不丰富。我开始以为是家里说中文，在外面孩子必须讲英语，这样的语言差异造成的害羞。请问这种情况是否属于选择性缄默症呢？怎样区分害羞和缄默症呢？如果是缄默症，应怎样治疗呢？
作者：这个问题和第11题比较相似，孩子也是内向型的，但从问题中看不出孩子在学校和家里的表现是否不同。SM倾向的人，在学校不爱说话，在家里很多话，双语确实容易产生这种障碍，只要不是完全不说，就慢慢会好起来。同时要给孩子锻炼的机会，多参加学校的活动。害羞是有焦虑，但还是在可以自我控制的范围；SM是过度的焦虑，自己无法控制。如何治疗要看年龄，我的讲座解答了这个问题。
13. Q：每次妈妈去接9岁女儿，同学总问：“她是你奶奶吗？”＂是我妈咪”。问次数多了，感觉到小孩不喜欢别人问这个问题。甚至不喜欢妈妈在很多同学的时候跟她说话。请问：怎样才能缓解小孩这种心理？（女儿是很爱妈妈的）
作者：孩子回避尴尬是很正常的事，想改变这种状况，就要把“尴尬embarasment”变“正面positive”。也许这位妈妈确实看着年龄大（头发早白），可以说：I am so proud of being your mommy. You are the best present I have ever had. You are most precious to me. Mommy needs all the wisdom from elder to be the best mommy to you! （中国人越老越有智慧）I stole a lot of it from my ancestors! All my grey hairs are the prove!
14. Q:通过您那儿了解到，外界的push和选择性沉默有关。如何判断push过度与否？12岁前是习惯养成时期，如何既做到培养好习惯，又不会让孩子觉得太push?
作者: “Push推=强迫”和“Guide引导”有本质区别。
“Push”往往是以教训的态度，指责孩子的“不足”，孩子要以讨好或改错的心态来做事。
“Guide”以相信孩子会有进步的态度，正面地帮助孩子制定可行的目标和实施方案，让孩子自己摸索，做好后盾。引导要有孩子的 input，计划要孩子自己制定，他自己决定的事，就不会“过”，如果失败，还可以重来，只要家长相信孩子，不断鼓励孩子。以我女儿游泳为例。
孩子的习惯是从小养成的，家长的“态度”是定义为“push”还是“guide”的决定因素。Push会有反弹和抗拒，Guide是顺势而行。家长要做好孩子的航标灯，如果太难做到，借助学校的counselor、当地的Mentor Program或者朋友中孩子信任的成人的引导，也是非常好的。俗语说，“It takes a whole village to raise a child. ” 在教育孩子的过程中，家长不应该是孤立的，有很多的社会资源，我们要学会利用。
15. Q：选择性缄默症为何在美国的亚州人多？是因为有文化的冲突吗？这样的孩子是否特别敏感？
作者：分享里已经分析了文化的因素。敏感是遗传的，也是其中的一个因素。
16. Q：请问选择性缄默症在美国有多少案例？相比儿童多动症，其它心理疾病，在学校中受重视的程度怎样？这种案例发展趋势如何？根源何在？
作者：SM在美国的发病率约0.7% 男女比1:2，亚裔没有准确的数据，但相对比普通美国人高。ADHD 约5-10% 男女比2:1
http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html 。
从我的两个群的人数估算，SM倾向的孩子是ADHD的一半，约3-5%。ADHD和ASD在学校有比较完善的诊治体系，SM在十年前几乎不为人所知，大部分儿科医生会告诉你，孩子会自愈will grow out of it。我自己是做医学研究的，先生是医生，当时我还在为一家国内的儿科制药公司做顾问，每年代表他们去参加美国儿科学会的年会，接触了几乎所有参加会议的这方面的专家，同时，我自己制定了治疗方案，后来又得到Cook医生的帮助，终于帮女儿走出了SM。
目前，大部分学校对SM仍然知之不多。这十多年来，SM的公益组织一直在不懈地努力，普及SM的知识，让更多的人了解这个病。很让人欣慰的是，资源好的学区已经有了这方面的专家。我希望的趋势是，当更多的学校心理学家和老师对SM有充分的认识后，早发现早干预，在SM倾向还没有变成病disorder的时候，就帮助孩子走了出来。根源的四大因素是遗传、人种、语言和文化。
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