中美两国医疗差异有多大？——聊聊你所不知的“家庭医生”

Original 沈群 Steven 中美企业峰会

我在美国生活32年了。经常有人问我中美医疗究竟有什么不同。这是一个非常有意义的、很值得探讨的话题。但同时也是一个非常大的话题，可以从诸多方面说起。

之前我曾根据自己的亲身经历写过四篇这方面的文章——《我在美国治痛风》，《我在美国看心脏医生》，《中美医嘱的不同》，《破除假象重重，确诊疑难病症——亲历美国医院给老妈会诊》。文章发表后引发了不少热议。但那些经历都是我看诊美国顶级的专科医生，具有一些特殊性。这次我干脆把我最近一次普通看诊的经历实录下来。于是就形成了这篇关于家庭医生的文章。有兴趣的朋友可以认真阅读，从中可见中美看病的差异之处。

首先，在美国看诊并不像国内那样自己去找自己社保的合同医院或选一家尽可能权威的大医院（虽然美国也有不少巨大的医院甚至只治一种病的大医院），而是人人都先找自己的家庭医生。在美国生活的人几乎每人都有自己的家庭医生。这个所谓的家庭医生并不是说你家里聘着一个医生，而是说自己家有一个固定的“全科”医生。这个家庭医生通常是你去看所有疾病的第一站。他这里有你身体、疾病、用药的全部历史状况。你定期的体检也都在他这里做。大多数情况下这个医生也能解决你各种常见疾病的问题。但如果发现你确有必要去专科医生诊疗，他会给你建议到所需的专家处进行诊治。我就曾经被我的家庭医生转诊到专业心脏，肛肠、眼科等等医生再进一步看诊。

我的家庭医生是一个中国人。在美国看病这事我也必须选择一个中国医生，因为有太多医学和药品名称我无法用英文辨识。我们这个时代的移民已能够享受这样一种红利——大批早年来美的中国留学生已经在美攻读过各种专业，毕业后又留美创业。这使得我们在诸多领域的服务都能找到讲双语有执照的专家，医生这一行也不例外。这一点在洛杉矶这样的地方尤其如此。

（我和包炜医生的合照）

这个中文名叫包炜的上海人之所以能够成为我的家庭医生，是因为他在16年前帮我治好了痛风。那之前我一直在忍受着痛风的痛苦——虽然在北京不同的大医院已看诊治疗过多次，但始终没能得到有效的控制。以至于我那时每隔几个月就得痛苦一次——膝盖肿痛得要命，根本无法下床。

他对我痛风的诊断和治疗推翻了几乎全部国内医生的医嘱和用药方式。并彻底控制了我痛风的复发。就是那次他在我心里“一战成名”，随后他也自然地就成为了我固定的家庭医生。之后他又陆续成为我家上至91岁的老母，下至几岁儿子全部家庭成员的名符其实的家庭医生。

等我们熟悉后我才发现我的家庭医生可不简单。他曾数次当选全美评选的年度“百佳医师”，同时他也是2008年北京奥运会美国奥运代表团的随队医生。特别是在治疗痛风和乙肝这两项疾病上，他都能排入美国最顶级的专家之列。

这次看诊我如约而来，一见面他就问我体检结果出来后为什么不来复查。我说：我体检后没有像以前那样接到你们诊所的电话，就以为全部指标都正常，所以我就没想这个事儿。

他笑了，翻开手中的档案告诉我：“我们是7月23号下午两点半给你打的电话。也就是说在体检结果出来后的三天之内，但是你没有接电话，而且你的手机也不能留言。”

确实，我想起来这次要不是我老婆主动打电话到诊所来，还不会发现我体检有指标不正常而需要看诊。恐怕这就是一个和国内医生的不同之处。我在国内也看病几十年。从来没有经历过这种事——一个医生主动给你打电话告诉你需要看病了。这就是美国家庭医生的一个特别之处——他会主动联系你叫你去看诊。

翻开他这次刚给我的体检报告，在那密密麻麻的几十项结果中，我看到维生素B12一项大大超过正常指标。

（体检单照片）

包医生说：“从各项检查结果来看你身体整体状况还不错。但是你定期在吃什么？维生素吗？你的维生素B12水平有点高。”

我说：“不错，我每天吃一粒综合维生素。”——我从未想到吃一种人人都吃的保健品反而会导致身体指标不正常。

他说：“那你可以停了。因为这项超标太多。另外同时告诉你，没有任何的科研数据表明：综合维生素对人体有直接的功效。”

我说：“这种综合维生素销量很好，好像很多人都在吃啊，那是为什么？”

“销量好和多少人用跟实际上有没有功效是两回事儿。我只看医学的研究报告。”

说话间我看到了他手里拿着的我的病例档案，那个在他桌上已经堆叠到快两英寸厚的文档。那里面记录着我过去16年每一次看诊的详情，包括检查结果、医嘱和用药。所以现在他做的每一个判断都有基于我病史的参考数据。我在国内看病几十年中，在不同的医院也建了无数个病例档案，却没有一个有连续的历史记录。而且各个医院的档案也互不相通（这一点的价值我在下文还有解析）——国内这种制度实际上使我每一次看诊都带来了很大的问题：

一是想要了解我历史的问题就只能靠医生来问。而医生的知识、敬业程度及当时的状况（是不是有别的人或事要着急处理等）都决定着他是否能真正参考到我的病史问题。

二是医生即便问到了，你能不能答得出也要靠自己的记忆力，能不能答得对和准确也不见得（因为你毕竟不是专业医学人士）。而这两方面问题相加就会大大影响医生给你诊断的质量。

——具有全面的、贯穿你身体与疾病历史的档案无疑是美国家庭医生的另一个特别之处。

更难得的是，无论你被转诊到哪一个专科医生，他也都能随时从你的家庭医生那里调到你全部的病例档案。而当他做完医疗处治后，也会把他专项检查的结果和手术及用药情况转发回给你的家庭医生存档。（我的心脏医生就把我做心脏支架的情况转回到我的家庭医生）。这使得哪一方在看诊时都能基于一个整体情况下结论。这是一个多么高效、高质量的运营体系。

而当我在国内看病，有哪个医生会去别的医院调我的病例档案吗？我所经历的是即便你拿着别的医院检查结果来，他也不相信，一定要在自己的医院做同样的检查才能看诊。这是经济利益的驱使？还整个社会的诚信度太差？我不得而知，我知道的就是这种现实给普通病患带来的只有更多的花费和痛苦。

回到这次看诊，我告诉包医生其实我比较担心的是我血糖的控制。这次报告上看血糖好像还是超标。

他说，“你的血糖只是在边界之处超出一点点，不用太担心。在你这种年纪，你已经算控制得不错的。让我看看你现在是吃的是什么哪种降糖的药。”当他看到我几年来一直服用的是Januvia时，便说：“你现在可以考虑换一种降糖药了。”

我说：“这有什么不同吗？”

他说：“两种药都有降糖功能，但是你现在服用的Januvia只有降糖功能。而这种叫做Farxiga的新药不仅能够降糖，同时还有另外三个好处：

第一，它能够在降糖的同时更好地保护你的肾。即便我看到你现在的肾在你这个年龄来看就算还不错了，具体地说就是够你用一辈子了。但是你肾的功能已不是在最好的状态。所以如果你换了这种新药，就会更好地保护你的肾功能。
第二，它能帮助降低体内的尿酸。这对你是有实际意义的，因为你本身尿酸就一直高，需要日常服药控制。
第三，这种新药可以帮你减肥。你现在的体重还是超标较多，吃这种药可以使你的体重降下五至八磅……，”（我心里暗暗感叹——他居然能给出这么精确的结论）。

我马上说：“那就不多说了，有这么多好处还不用？可我怎么记得以前好像用过这个名字的药。是不是因为价钱太贵就没再继续拿。”（美国很多新药在没有进入医保系统前属纯自费药）。不过现在我的观念变了，健康是第一位的，好药就是贵点也问题不大。想到此我就说：“你给我开处方吧，我到药房看看多少钱，不是太高的话，自费也可以用”。——顺带说一下，美国医疗保险有多种多样，大多数时候医生并不知道一个病人用某一种药时自己最终会付多少钱。医生也无权决定病人到哪个药房拿药。

他接着说：“当时保险不报销不见得现在还不报啊？你可以去试试。但你只要觉得能够承受还是应该选择这样的药。当然你要注意。这个药只能早上服用，饭前饭后到没有关系。”

我说：“好的。包医生，其实关于降血糖我还有几个问题想请教。在日常生活中有三种东西我始终不知道能不能吃？或者说在多大量上吃才不会导致血糖升高。第一，喝可乐。我当然知道这个含糖量很高，但我现在每天控制在不超过半罐儿是否可以？

他说：“这对降糖肯定不好。但是以你现在体检出来的指标来看，你说的这个用量应该问题不大。”

我说：“第二个就是西瓜。我总是忍不住吃，但控制着不多吃，这个会有问题吗？”

他说：“这个糖分也比较重。不吃会比吃更好。但是如果很少量又不是每天吃，那也问题不大。”

“第三个就是咖啡。我不太喜欢喝那种黑咖啡，每次喝咖啡我还都要放糖。但我现在的方式就是每次都不多喝，一天也是不超过半杯。这个不会有什么问题吧？”

“这个不如前两个问题那么严重。但你喜欢喝我就再给你个建议——以后不要放糖，改放蜂蜜。因为蜂蜜的含糖量比糖低，大约是糖的80%。所以这样做就可以进一步控制血糖。”

对他的话我一向都是像圣经一样听的。他对这三个问题的答复让我解除了日常生活中常有的顾虑。

“我也有个问题问你”，包医生说，“你是不是现在把这个药给停了？”包医生指着我病例中的一处说，“CVS药房已经给我们来过三次电话说你不去那里拿这个日常服的药了。”

啊！——我心里一惊，美国这体系竟然有这层机制！药房会负责到这种程度——一旦你没有按时拿药，他们会通知你的医生。（我想他们一定是根据我当时去拿药留下的处方上的联系方式找到我的家庭医生的。顺带说一下，是不是在那家药店拿那个药没有任何经济利益的关系。因为每个月那个药的价钱是不到五毛钱）。

我说：“其实没停，我只是换了个药房去拿而已。”

包医生说：“那就好，因为根据你的身体状况，这个药不能停。另外，你的Vascepa鱼油在吃吗？”

“在吃。”我答道，心里回想起上次看诊时他对我的叮嘱——你的心血管有问题，一定需要吃这种鱼油。有关研究报告刚刚出来，每天服4粒，长年服用能够减少35%心血管堵塞的风险。就因为这报告的发表，这支股票一下大涨。”

他看着我又补充说：“你知道吗？每天服4粒这种鱼油时你的血液都能看出来和不服是不同的。”

“真的？我会坚持服用。”

就这样我结束了这次普通的看诊。走出诊室时我看了一下手机，这次看诊整整用了28分钟。其中前面约8分钟是护士、助理给我的工作，后面约20分钟是医生给我一对一的看诊。没有受到任何其他人或事的打扰。直到我的问题全部被解答完。

拿着包医生开的降血糖新药，我开往药房，一路上盘算着这药如果是全自费，多少钱我愿意接受。说实话在美国就医和买药都是相当贵的。假如医保不包，一个月一种用量为三十粒的药随随便便就可以高达200-300美金。这个数字听起来不是太大，但作为长年服用的药物一年就是几千美金。假如你有两三种这样的药会是怎样的经济负担？当然，就冲包医生刚才说的那几个好处，要是这个价格全自费我也服用吧。因为毕竟已经到了花钱也要买命的年纪——一路上我不停地给自己做着心理建设。

让我没想到的是药房的结果出来了——这种药现在已进入到我的医疗保险范围内。一个月用30粒一共我自己只需付十美金！

通过我这次普通的看诊，可以看到在美国普通人医疗方面大概有三重不同于国内的保障——第一是体制。就是家庭医生的特殊功能及药房等环环紧扣的机制。

第二是医德。每个开诊所的医生都要有一种对病人负责的态度来工作。一旦一个医生服务不好或因故失去了信誉，那他就无法在这个社会生存。而他年轻时十来年的专业学习也就全部作废了。

第三则是美国不断推出的新药。在这方面那些靶向性治疗癌症的药物显得尤为突出。我身边就有不止一个在国内只能等死的癌症病人转诊到美国就又获得了重生的机会。

回顾我的家庭医生过去16年给我看诊的历史，有几次是令我终生难忘的经历——

2005年，是他纠正了国内医生对于痛风治疗和维护保养的基本观念。使我16年来没有一次再犯腿痛；

2012年，是他从普通体检中看出我的心脏问题，建议我做专项心脏检查。最终使得我及时地做了一个心血管支架而没让我走到心肌梗的那一步；

2015年，就是他根据我的饮食习惯和年纪力荐我要做大肠镜检查（当时我是非常抵触的），随后果然在检查中发现我大肠中有三个良性瘤子并及时做了切除手术，才没有走到良转恶性的那一步。如果当年没有他的坚持说服，让我去做了肠镜检查和手术，是不是今天我已经有了大肠的肿瘤？

——毫不夸张地说，我的家庭医生就是我家人身体健康的保护神。每次来到他的诊室，看到他登记台背后已经被挤得满满当当的病人档案架，再看看候诊室里永远是排队候诊的老老少少，你就能想到他在守护着多少人的健康。

（病例档案照片）

这一次，当我从他那个诊室所在的老旧楼房的电梯中走出时，不由心生一阵感慨——在我这个岁数，我们每个努力拼博的人好像都已经改变了自己的生存环境——不管是自己的住房还是公司办公室都在不断地变大，变漂亮。但近二十年了，他还在这栋老房子里这个小小的诊所进出。看来这里就将是他整个职业生涯的所在之处。就是在这里，他几十年如一日早九晚五默默无闻地工作（实际上除了周一到周五，周六还要上班半天）。——虽然优秀的家庭医生也会被请到大医院去会诊。但那只占他们工作的很小一部分，完全不是他们日常工作的主体。

而美国不正是有无数个这样兢兢业业工作的家庭医生呵护着普罗大众的身体健康？