关于2型糖尿病，你要知道这9大事实！
编译：寿司
来源 ：医学界内分泌频道
Lancet杂志最近发表了由英国Leicester糖尿病中心Melanie J Davies教授等人撰写的一篇2型糖尿病综述（见图1），对2型糖尿病现有的治疗策略进行了回顾，并探讨了诊断、治疗和心血管获益等方面的现状和悬而未决的问题。
（图1. Lancet综述封面）
随着肥胖蔓延、静坐等不良生活方式流行，且人口老龄化愈演愈烈，1980-2004年期间全球2型糖尿病发病率和患病率增长了四倍，造成了巨大的个人社会经济压力和全球卫生经济成本。
2015年，全球糖尿病患者约达4.15亿人，超过90%为2型糖尿病。这个数字预计在2040年将增长至6.42亿。
（图2. 翻译自：International Diabetes Federation《7th Edition of the Diabetes Atlas》）
2型糖尿病的发病率和患病率因地理区域而异，超过80%的患者生活在中低收入国家，但各国总体糖尿病患病率趋势自1980以来一直呈上升趋势。
大量证据已经证实，2型糖尿病的预防方式包括：通过饮食和运动干预和控制肥胖及糖调节受损，必要时也可考虑使用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物。
美国糖尿病预防计划DDP的15年随访研究表明，生活方式干预能够降低27%糖尿病发病率，而服用二甲双胍能够降低18%的发病率。
知易行难——尽管有积极的发现，但荟萃分析指出，现实世界中有效预防糖尿病十分困难，主要原因是干预计划的参与度低、医疗保险的低覆盖率以及卫生经济学方面的限制。
对于糖尿病筛查，综述中不推荐普查的方式（不改善人群的健康预后），而是建议通过危险评分的方式进行机会性筛选。
糖尿病的诊断方法包括3种：空腹血糖、糖化血红蛋白浓度（HbA1c ）及口服葡萄糖耐量测试。
文章特别强调，HbA1c的检测是一种稳健的（robust）检测方式，但是不适合用于儿童（＜18岁）、孕妇和有红细胞问题（如贫血）的患者，而且检测方法的标准化及切点的制定至关重要。
（表2. 2型糖尿病的鉴别诊断，翻译自：Lancet）
生活方式的干预对糖尿病管理至关重要。Look AHEAD这一随机试验显示，虽然接受强化的生活方式干预并没有让患者在心血管疾病上获得明显获益，但患者在6个月内有明显的体重减轻、腰围减小、高密度脂蛋白胆固醇和糖化血红蛋白浓度的改善。
2型糖尿病的进展涉及全身诸多器官。许多器官的病理生理缺陷都已经成为了现有和新型药物研发的靶点，例如：胰高血糖素分泌失调、肠促胰素反应减少、免疫失调、肾脏SGLT2受体上调等（见表1）。
（表1. 现有和未来的依据器官或器官系统选择的降糖治疗方式，翻译自：Lancet）
综述中预测，未来对2型糖尿病患者最有效的治疗策略也许将主要涉及基因型和表型之间复杂相互作用。
大型多中心研究（UKPDS、ACCORD、 ADVANCE、VADT、Steno-2等）结果表明，强化的血糖控制后，大血管病变的疗效不如微小血管终点的改善。
自2008年罗格列酮的荟萃分析后，美国食品与药品监督管理局（FDA）要求，所有新降糖药均对心血管风险人群进行安慰剂对照试验，并设置心血管方面的研究终点。
以心血管为终点的试验，如DPP-IV抑制剂saxagliptin的SAVOR-TIMI 53试验和alogliptin的EXAMINE试验，结果均显示出主要心血管不良终点的非劣效性（见图3）。
（图3. 已完成的和正在进行的以心血管为终点的试验，翻译自：Lancet）
对于重度肥胖患者（BMI＞35 kg/m2），极低热量饮食（≤800 kcal/天）或减肥手术可使体重减轻，并缓解2型糖尿病。
综述指出，对于此类人群，减肥手术，尤其是胃旁路术或袖状胃切除术，比药物治疗更有效，且疗效至少维持5年以上。由于高血糖风险，目前建议对术后患者进行持续的血糖监测。
（表3. 整理翻译自：Lancet）
医源性低血糖被定义为所有使个体暴露于潜在伤害中的异常低血糖，其风险随着病程持续时间而增加，在使用磺酰脲类、氯茴苯酸类药物和胰岛素时更是如此。
严重低血糖则定义为需要他人的援助给予碳水化合物、胰高血糖素、或其他支持措施来帮助恢复的低血糖发作。尽管1型糖尿病患者更容易出现严重低血糖，有研究发现，严重低血糖发作后12个月内，2型糖尿病患者的死亡率更高(4.45% vs 22.1%)。
综述指出，临床惰性和依从性差是影响降糖疗效最大的问题。
临床惰性是指医疗护理人员不愿意启动和进行适当的治疗，这与缺乏知识、对低血糖等不良反应的恐惧、以及认为患者不接受强化治疗的观念有关。
患者的依从性差给医疗保健系统带来了相当大的财政负担。可以通过结构化的教育和自我管理的方案增强依从性，同时医生还应强调其他药物的治疗，包括抗高血压和降脂治疗。
综述中提到了以下的新进展，我们一起来看看：
干细胞研究为提高β细胞体积铺平了道路，从而延迟了2型糖尿病进展和对额外降糖治疗的需要。胰岛素的其他输送途径包括仿生胰腺在未来几年也会有助于疾病管理。
随着对2型糖尿病病理生理学的深入了解，未来将更加针对个体定制靶向治疗方法（精准医学）；具有治疗潜力的关键器官包括脑和肠。
连续血糖监测系统可通过提供7天的血糖波动和低血糖的24小时监控，提供详细的、有价值的降糖效果信息；但其可用性受到成本、资源和培训的限制。
CSII（胰岛素泵）是一种1型糖尿病患者的胰岛素给药装置，但还没有被提倡用于2型糖尿病患者的广泛使用。
胰高血糖素受体拮抗剂（如pf-06291874）是一种新的药物，它表现出了良好的治疗潜力，并经历了长程试验的评估。这类药物可在14天内降低空腹血糖和平均血糖浓度，且有较低的低血糖风险低。
正在开发的其他降糖治疗方式包括：成纤维细胞生长因子21类似物，脂联素受体激动剂，细胞糖皮质激素抑制剂，选择性PPAR调节剂，imeglimin和葡糖激酶激活剂……
在未来，人类面临的更严峻的挑战是如何将有利的试验结果转化到现实世界中，并确保在临床实践中遵循循证指南。
以上内容（非全文）文献来源：Sudesna Chatterjee, Kamlesh Khunti, Melanie J Davies. Type 2 diabetes. Lancet DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30058-2
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