回眸“十三五” 赣州这些医保改革红利你“签收”了吗？

推进医疗保障制度改革

是守护好老百姓“救命钱”的重要举措，有利于提升医保基金抗风险能力和使用效益、保障基金安全，是重大的民生工程。

区域点数法总额预算和按病种分值付费座谈交流会。资料图

为更好地解决群众看病就医问题

近年来，赣州市在重点改革领域先行先试

不断创新实施惠民、便民措施

形成了许多可圈可点的亮点做法

医保政策释放红利

医疗保障是重大的民生工程

涉及到千家万户

赣州，是江西省面积最大、人口和下辖地市最多的地级市，是全省唯一老年人口超百万的设区市。

目前，赣州市基本医疗保险已初步实现“制度覆盖”向“人群覆盖”的转变。据统计，截至2020年9月，赣州市城乡基本医疗保险参保946.79万人，参保率稳定在95%以上。

为进一步完善医疗保障体系，今年以来，赣州市以“全省医保市级统筹市县（区）一体化管理试点”为契机，扎实推进医疗保障市级统筹改革各项工作。

积极争取上级的支持，先后获批基金监管信用体系建设、自助开通异地就医直接结算服务、区域点数法总额预算和按病种分值付费等3个国家试点城市，以及医保市级统筹市县（区）一体化管理、医保电子凭证等两个省级试点城市。目前，赣州市正在按照国家、省医疗保障局的统一部署，推进门诊费用跨省直接结算国家试点工作。

在全省率先实行市级以下医疗保障部门垂直管理，实现全市医疗保障系统市、县两级行政主管部门和经办服务机构同步垂直管理。通过创新管理模式，统一集中医保基金征缴、支付、审计、监管，实现“前台受理、后台经办，统一受理、属地经办、全市通办”的一体化格局。医疗保障领域经办服务实现一体化格局，打破各县（市、区）零散化、围栏式的政策业务模式，有效保障老百姓在全市范围享受同等同质的医疗保障公共服务。

推广医保电子凭证。资料图

完善统一定点医药机构协议管理机制，全市乡村医疗机构实行医疗保障一体化管理，实现“统一定点管理、报销政策、集采管理、医保结算、协议管理和基金监管”。全市村卫生室纳入乡镇卫生院医疗保障一体化管理，并纳入所属乡镇卫生院协议管理考核范畴。牵头建立赣州市药品医用耗材集中采购联席会议制度，推动药品集中带量采购工作，为全市节约采购资金近5.5亿元。

此外，赣州市通过优化医保政策、活化职工个人账户来支持发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励用人单位和个人通过参加商业健康保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。

医保基金合规使用

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱

医保基金的安全高效是医保工作的底线

赣州市医疗保障局自成立以来，始终把加强基金监管、维护基金安全作为重要政治任务，在持续加大对医保基金的监管力度的同时，加强多部门协作，共同做好医疗保障基金监管和医保基金监管社会信用体系建设国家试点工作。

统筹改革后，赣州市将从制度、人员、执法等方面充分整合全市的基金监管力量，推进法治监管，落实行政执法“三项制度”。

其中，赣州市通过实行智能监管，建立健全医保智能监控系统，坚持“每周提醒、按月整改、按季通报”，对全市医疗保障基金使用情况进行监测、分析、审核和通报。

通过构建信用监管，在全市范围内构建统一标准的医保基金信用体系监管数据库，扩大定点医药机构的信用评级、信用报告等信用信息的使用范围，实现信用监管奖惩制度在医保业务范围内全覆盖。

引入社会监管，通过组建含政协委员、人大代表、记者、律师等专业人士、专业机构在内的医保基金监管社会监督员队伍，拓宽监管路径和方式。

药店使用电子凭证结算。资料图

数据显示，赣州市关闭破产改制困难企业10.54万人纳入城镇职工基本医疗保险范围，实现了城乡居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险的市级统筹，城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险最高支付限额均达到40万。2020年，赣州市进一步提高城乡居民基本医疗保险财政补助标准，达到每人每年不低于550元。

这一系列惠民举措的实施，得益于赣州市坚持医保、医药、医疗“三医联动”改革，通过深化医疗保障基金管理机制改革实现全市医保基金统收统支，不断提升医保基金管理精细化水平和基金运行的综合效益。

与此同时，为加大对医保基金的监管力度，赣州市从基金征缴到支付、管理实现集中统一，让医保基金在更大范围内调剂使用。严厉打击挂床住院、冒名住院、虚假诊疗等违规行为，守好百姓的“救命钱”。

医保服务便捷高效

近年来

赣州市围绕群众

“看病难”“看病贵”等问题

不断提高全市医疗保障服务水平

持续优化医保经办服务

真正做到医保为民、医保惠民

赣州市从完善和优化全市医疗保障制度体系、运行机制、基础支撑和经办服务体系着手，统一全市医保待遇和经办流程，消除城乡差异、缩小地域差别，群众在市域范围内将获得更加公平的制度覆盖、更可持续的医疗保障和更加便捷的服务体验。

在推进“互联网+医保”服务能力建设方面，赣州已实现“一窗受理 一次办结”，使参保人“只跑一次”。以“赣州医保”微信公众号、支付宝“赣服通”及“赣州通”为依托，打通线上经办渠道，实现“职工二次补偿”“异地就医”“单位变动”“生育津贴申报”“居民参保缴费”等十六项业务线上办理。目前，群众办理医保业务，在参保地医保经办机构现场办理的传统模式上，增加了线上不见面办理模式。

如今，赣州市民在异地就医可直接联网结算，对于参保人在异地安置、异地长期居住、长驻异地工作就医备案等，这些都取消了证明材料。市民只需通过手机，即可足不出户办理相关业务，还可以通过手机查询定点医疗机构、医保报销药品目录范围、居民参保信息、参保缴费、职工个人账户以及医保业务办理流程进度等业务，真正做到“一次不跑”。

人民有所呼、改革有所应。未来，赣州市积极探索推进医保市级统筹机构管理体制改革，通过“市全面垂管县”“压实县级责任”“延伸镇村服务”等方面，实现待遇、经办、监管的全市一体化，打通医保政策落地的最后一公里，不断提升全市人民群众的获得感、幸福感和安全感。

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来源：客家新闻网

作者：记者欧艳芬

见习编辑：熊小勤 校对：宋亚丽

编审：谢东宸

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