439条性命万幸保住！虹桥机场10·11事件初步处罚结果公布☞

11日中午，上海虹桥机场的两架东航客机

在跑道上发生了冲突，险些酿成事故

12日下午中国民用航空局

对事件进行了通报，经初步调查

这是一起“跑道侵入”事件

起因是塔台管制员的指挥失误

14日，民航局召开
全行业航空安全电视电话会议
通报了“10·11”事故调查的初步结论
这是一起塔台管制员遗忘飞机动态
违反工作标准造成的人为原因严重事故征候

据中国青年网最新消息，虹桥10.11事件初步处罚结果——当班管制员事后曾给330机长打电话要求瞒报，已经三停。上海虹桥机场塔台所有领导就地免职，转岗，虹桥塔台现在由空管中心代管，这些仅仅是针对瞒报缓报作出的处罚。而技术上的问题等总局出结果再作进一步处罚。

事件回放
飞机碰撞事故险些发生！

当时，东航A320客机正载旅客147人

东航A330客机正载旅客266人……
加上机组人员
两架飞机上一共是439条生命.......

模拟画面

10月11日，上海虹桥机场一架东航A320客机正在跑道滑跑起飞，突然发现前面有一架东航A330大型客机正在穿越跑道，情况十分惊险。幸得A320机长果断拉起，避免了两机相撞。

调查进展

▲10月12日

12日，中国民用航空局官方网站发布了关于10月11日虹桥机场发生飞机冲突事件的通报。内容如下：

民航局调查组连夜对10月11日发生在上海虹桥机场的两架飞机冲突事件进行了调查，初步判断，该事件是一起因塔台管制员指挥失误造成跑道侵入的不安全事件。

事发后，民航局领导高度重视，成立了由民航局、民航华东地区管理局共同组成的调查组，分别对事发相关人员进行了调查问询，调取通话录音、雷达录像，并对两架涉事飞机的飞行数据记录器、驾驶舱语音记录器进行了译码。

目前，调查工作还在进行中。

▲10月14日

14日，民航局召开全行业航空安全电视电话会议，通报了“10·11”事故调查的初步结论——

这是一起塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准造成的人为原因严重事故征候。事故中两架飞机垂直距离最短仅19米，翼尖距13米。330机组存在SOP问题；320机组处置果断操纵正确，避免了事故。

通报称，这是一起塔台管制员遗忘飞机动态，违反工作标准而造成的人为原因严重事故征候。性质极为严重，属于A类跑道入侵，险些发生飞机相撞。当时两架飞机垂直距离仅19米，翼尖距13米，320机组果断处理，操纵正确，避免了一起事故。330机组接受了穿越跑道的错误指令后，虽然看到了飞机起飞，但并未提出质疑。

通报认为，管制员违反相关规定，盲目指挥，双岗制责任落实不到位；专业人员资质是重中之重，自制能力要跟上；管理手段和工作流程存在问题，要系统思考原因，加以改进。

通报还提到，330机组存在SOP的问题，观察不周，不按规定，关闭了应答机。带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序。没有交叉检查，没有互相证实。但是机组没有机械听从塔台原地等待命令，加速穿越，避免了两机相撞，暴露了训练上的问题。320机组处理非常到位，临危决断，立了大功。副驾驶操纵迟疑，点了一下刹车，机长迅速接过操纵，以7.03度/秒的速率，带杆到机械止动位。

民航局要求空管系统检查安全生产责任制是否健全；关键岗位人员培训是否严格落实，资质能力和工作作风是否符合岗位要求；是否存在超能力运行；管制运行程序是否合理优化；是否存在违章运行情况等触碰红线的安全失信问题。

此外，据人民网消息，东方航空工作人员向媒体透露，目前东航暂无向塔台方追责的打算。而对避免惨剧酿成的A320客机机长，东航拟进行物质奖励。

观察

惊出一身冷汗！

差点造成的两机相撞，与39年前特内里费岛两机相撞，造成583人死亡的事故非常接近。（1977年3月27日，西班牙北非外海自治属地加那利群岛的洛司罗迪欧机场发生飞机在跑道上相撞的事件，由于发生事故的两架飞机都是满载油料与人员的波音747大型客机，因此事件造成两机上共有583人在“地狱之火”中丧生。）

特内里费空难还原图

多个环节同时出纰漏  深层危机值得深挖

回顾此次事件，隐患源于塔台管理员的失误，这让人担心不已。一架A330客机和一架A320客机，满载乘客和机组人员约500人，一旦发生碰撞，后果不堪设想。事故隐患虽然始于一人，但深层次原因不容忽视，双岗责任制未能落实到位，人员加设备的综合性调度指挥系统却能“遗忘飞机动态”，这就如同放羊娃忘记了羊在哪儿一样，让人无法想象。

更让人担心的是，一个人出了纰漏或许可以理解，A330客机的机组人员也不按照操作规程处置，关闭了应答机，且看到另一架航班即将起飞却未予理会，造成了两架飞机近距离擦肩而过的险境。若不是东航A320机组临危果断处理，一起航空史上的巨大灾难可能就将出现。此事从调查结果来看是某一个人的失误，但窥一斑而知全豹，指挥失误的背后可能存在深层次危机值得深挖，并从中吸取教训。毕竟，飞行安全无小事，不能把希望寄托在万幸之上。

一系列影响航空安全的隐患因素频频出现

事实上，一段时间以来，一系列影响航空安全的隐患因素频频出现，让人担心不已。今年3月，国航一副驾驶为起飞准备时在驾驶舱内玩视频直播，一心二用未把安全当回事，最终被停飞。2014年，（三亚—武汉）航班在武汉进近阶段准备降落时联系塔台，因塔台管制员在岗位上睡着，不得不复飞12分钟之久，最终安全落地。让人提心吊胆！

在航空安全领域，有一个著名的海恩法则： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

当前，机场的指挥调度系统高度复杂，航空安全必须要“制度”加“责任心”双保险。事实证明，对制度不折不扣地执行，是确保航空安全的不二法则，而执行制度本身就是责任心的体现。此次事件中，多个岗位未能按操作规程处理，可能就是1000起事故隐患中的第999个！

警钟一次次敲响

千万莫等到

重大事故发生

再慨叹“为时已晚”!

来源：东方网综合中国青年报、央视新闻、中国民用航空局、京华时报

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